Mentre i numeri delle vittime da COVID-19 si susseguono nella loro drammaticità, alcuni elementi generali di conoscenza sembrano stabilizzarsi: il virus era presente già da vari mesi prima della registrazione dei primi casi confermati e quindi aveva avuto una sua diffusione oltre confini tracciati dagli uomini; le chiusure - più o meno - ermetiche di intere aree geografiche possono essere decise dopo che si verificano i focolai ma, considerando il tempo di incubazione, molte persone asintomatiche possono uscire prima della chiusura; la distribuzione dell’infezione è differente da paese a paese in ragione del diverso tempo di esordio e diffusione; i servizi sanitari nelle aree più colpite sono messi a dura prova, specie le terapie intensive per i casi con affezioni respiratorie più gravi; i danni materiali e immateriali sono enormi e destinati a crescere.

Nell’area rossa cinese di Hubei la letalità cumulativa si mantiene elevata (circa 4%), ma i nuovi casi sono in netta e rapida diminuzione. Nel resto della Cina la letalità è 1/5 rispetto a quella nell'area rossa, i nuovi decessi sono praticamente esauriti (casi sporadici da diversi giorni), il peso sulla mortalità generale è ridottissimo.

In altri paesi ci sono fenomeni ancora in crescita, come in Corea del sud, in Iran e anche in Europa e in particolare in Italia, seppure con numeri contenuti. Altri paesi ancora risultano fortunatamente, al momento, non interessati.

In Italia la letalità oscilla intorno al 2,5%, è soggetta a variazioni giornaliere, comunque con un peso bassissimo sulla mortalità giornaliera per tutte le cause (<1 ogni 10.000 decessi per altre cause) [1].

Contestualizzare i dati

Per contestualizzare i dati, senza scopo di confronto, ma per inquadrarli in un quadro più ampio di sanità pubblica, i circa 8.000 decessi annuali per influenza su oltre 5 milioni di infettati hanno una letalità molto bassa (0,2%), ma una mortalità non trascurabile (> 1% rispetto alla mortalità totale per altre cause).

L’impatto sulla mortalità dell’inquinamento atmosferico è 5 volte più pesante, ma si ragiona per dati aggregati e non per individui, o in altre parole tra i decessi per malattie cardiovascolari, respiratorie o altre ancora, si sa che l’esposizione ambientale produce casi in eccesso rispetto a quelli “normalmente” attesi ma non si può dire chi sono (salvo nel caso di studi analitici cioè basati su individui).

Usare l’esperienza per affrontare il futuro

Nonostante la sostanziale differenza tra le malattie infettive (hanno un’unica causa necessaria, anche se talvolta non sufficiente) e le malattie non trasmissibili (che hanno molteplici cause che non sono di solito né necessarie né sufficienti e agiscono mediante una “rete di causazione”), c’è un grande rischio che incombe su entrambe.

I Cambiamenti climatici (CC) sono una minaccia riconosciuta per la salute umana, per l’assistenza sanitaria, con impatti riconosciuti sia sulle malattie trasmissibili che sulle non trasmissibili.

Il tutto è aggravato dal fatto che molte regioni del mondo con più alta vulnerabilità ai CC hanno anche la copertura di servizio sanitario più bassa e questo genererà problemi non solo in quei paesi. Basti pensare alle migrazioni ambientali che riguarderanno centinaia di milioni di persone (secondo l’Alto commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati, UNHCR, e l’Organizzazione internazionale per le migrazioni, OIM, entro il 2050 potranno essere 200-250 milioni i rifugiati costretti a spostarsi dalle proprie terre per motivi climatici, con una media di 6 milioni di persone ogni anno), ma ci sono stime molto più preoccupanti.

Gli effetti dei cambiamenti climatici sul carico di malattia sono documentati da moltissimi lavori scientifici, che via via hanno portato a raffinare e rafforzare le stime. Per avere un quadro aggiornato e sintetico si rimanda ad un recente lavoro pubblicato sul BMJ che brevemente riassumiamo di seguito [2].

Per un solo grado di temperatura ambientale in più si stimano incrementi di mortalità e morbosità per molte malattie diverse tra loro: +3,4% di mortalità cardiovascolare, +3,6% di mortalità per cause respiratorie, +1,4% di mortalità cerebrovascolare. Le alte temperature sono legate ad aumento dei ricoveri ospedalieri per malattia coronarica, eventi cardiovascolari sono anche associati all'esposizione a inquinamento atmosferico, come particolato fine, PM2.5 e ozono che è amplificato dalle variazioni di temperatura. In particolare:

• temperature elevate producono più incendi, stagioni polliniche più severe e lunghe, più inquinamento atmosferico e maggiore carico di malattie respiratorie;
• dati preliminari riportano anche un aumento di incidenza di diabete di 0,314 per 1.000 persone per ogni aumento di 1 °C;
• la malattia renale cronica a eziologia ignota è stata associata all'aumento dello stress da calore in molte regioni, in particolare nelle comunità agricole;
• condizioni meteorologiche estreme, portano a migrazioni forzate aumento di violenza e impatto sulla salute mentale.

Sono poi da considerare le malattie occupazionali, infatti a temperature più elevate, aumenta il rischio di infortuni e malattie sul lavoro tra i lavoratori interni ed esterni. In particolare, i lavoratori all'aperto affrontano un aumentato rischio di malattie legate al calore poiché le ondate di calore diventano più frequenti e durano più a lungo.

Ma anche sulle malattie infettive l’impatto atteso non è certo da trascurare:

• La capacità di trasmissione della malaria è aumentata di oltre il 20% dal 1950, specie in Africa. L'OMS prevede aumenti significativi di mortalità per malaria correlati ai CC nelle regioni centrali-orientali dell'Africa sub-sahariana;
• Dagli anni '50 è aumentata del 7,8-9,6% la capacità di trasmissione vettoriale della dengue;
• Temperature più calde sono state associate a malattie di origine alimentare, come la salmonella;
• +1 C può portare a +0,8-2,1% di Malattia Mani-Piedi-Bocca [3].

Imparare a gestire l’incertezza

L’OMS aggiorna periodicamente l’elenco di malattie con elevato potenziale epidemico per le quali, per mancanza o insufficienza di strumenti di controllo e contenimento, si impone la necessità di investimenti in ricerca. Nel 2018 sono state inserite la febbre Congo-Crimea, la malattia da virus Ebola, la febbre emorragica di Marburg, la febbre di Lassa, l’infezione da virus Nipah e la febbre della Rift Valley, la malattia da virus zika, la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus (MERS).

E’ interessante sapere che nella lista stilata dal gruppo di lavoro OMS sulla strategia globale R&D Blueprint, preparatoria a eventuali epidemie e pandemie, è stata introdotta anche la condizione “malattia X”, assumendo che un’epidemia grave e globale o sovranazionale possa originare da un patogeno al momento non identificato.

E poi ci sono le incertezze nelle stime, spesso dimenticate anche se non sarebbe consentito, specie quando la dimensione dell’incertezza è maggiore di quella della misura stessa, cosa che accade in particolare quando si ha a che fare con numeri piccoli.

Tutto questo dà la misura di quanto dovremo imparare a gestire meglio l’incertezza, sia nella fase valutativa sia in quella della comunicazione. Questo è tanto più vero alla luce del fatto che l’incertezza nelle scienze osservazionali è inevitabile e incomprimibile al di sotto di livelli che non sono dati per sempre, ma sono da stabilire sulla base di valutazioni costo-beneficio, sociale innanzitutto.

I cambiamenti climatici pongono una sfida globale di ordine superiore, che andrà affrontata con una strumentazione ben più potente sul piano della governance del rischio e della sua comunicazione.
Se pare urgente una riflessione dentro la comunità scientifica ciò non di meno anche la relazione scienza-politica dovrà trovare un piano diverso e più alto per affrontare sfide come quelle dei cambiamenti climatici.

Planetary Health, Global Health, One Health

Se il dibattito su e intorno all’attuale crisi da epidemia (o pandemia?) da COVID-19 registra posizioni diverse su molti argomenti, a volte anche distanti tra loro, non ci pare invece ci siano dubbi sul fatto che sia un fenomeno complesso e delicato da maneggiare, non solo per la gestione dell’oggi ma per gli scenari inquietanti del domani. La moltitudine di articoli scientifici che stanno uscendo con velocità crescente abbraccia praticamente tutte le discipline biomediche e di sanità pubblica e sono richiamati termini e concetti come quelli della “Planetary Health”, “Global Health”, e “One Health”, conosciuti nella comunità scientifica, ma destinati a breve a diventare molto familiari nel grande pubblico.

Secondo Raffaella Bosurgi, capo redattore di Lancet Planetary Health, “Mentre la sanità pubblica si occupa della protezione e della promozione della salute all'interno dei sistemi sanitari e la salute globale esamina come migliorare la salute delle popolazioni di tutto il mondo, la salute planetaria amplia questo impegno osservando le società, le civiltà e gli ecosistemi da cui dipendono”. La salute planetaria sembra dunque l’approccio più adeguato alla sfida che abbiamo davanti “per trovare soluzioni alternative per un futuro migliore e più resiliente, in quanto mira non solo a studiare gli effetti dei cambiamenti ambientali sulla salute umana, ma anche a studiare sistemi politici, economici e sociali che regolano tali effetti”.

Con “One Health” si fa riferimento agli “sforzi collaborativi di più discipline che lavorano a livello locale, nazionale e globale, per raggiungere una salute ottimale per le persone, gli animali e il nostro ambiente”, come definito dalla One Health Initiative Task Force (OHITF). Una iniziativa nata su spinta dei veterinari statunitensi che, a seguito delle paure globali attorno ai focolai di influenza H5N1 (aviaria) della prima metà degli anni 2000, nel 2006 istituivano una OHITF, alla quale aderiva l’anno successivo l'American Medical Association e poi la FAO, l’OMS e l’UNICEF. Dal 2008 l'Unione europea “ha promosso l’approccio OH ed è già stato integrato in documenti strategici della CE ed è inserita nei bandi di ricerca H2020” (Promoting One Health in Europe through joint actions on foodborne zoonoses, antimicrobial resistance and emerging microbiological hazards).

Questi concetti non devono essere visti in modo astratto ma come chiave per individuare e suggerire soluzioni e strumenti per affrontare in modo adeguato i problemi di salute sia a livello globale che locale [4].

Un recente articolo pubblicato su Nature Microbiology sul fenomeno dell’antibiotico resistenza (AMR) mette in relazione il contesto globale e locale sottolineando come la integrazione tra microbiomi degli esseri umani, animali, piante, acqua e suolo possono realizzarsi a livello locale, ma anche soprattutto riflettersi a livello globale [5].

E’ riconosciuto che modificando un equilibrio naturale se ne crei un altro e che questo vada a discapito della capacità dei sistemi biologici complessi ad adattarsi a nuovi equilibri, se non in tempi lunghi, con conseguenze sulla salute umana e animale. E’ stato scritto ripetutamente che molti dei virus con i quali abbiamo acquisito familiarità negli ultimi anni provengono da animali selvatici, come Ebola, HIV, Sars e ora dei coronavirus.

E’ altrettanto documentato che la maggior parte delle nuove malattie infettive proviene dalla fauna selvatica ma meno studiato è come e quanto i cambiamenti ambientali stanno accelerando questo processo. Urbanizzazione e movimenti planetari di persone sono alla base della sempre più facile diffusibilità di queste malattie permettendo loro di diffondersi più rapidamente.

Complessità, dinamicità e incertezza sugli scenari impongono lavoro di squadra per migliorare la comprensione dei fenomeni biologici ed ambientali e il loro impatto sanitario, economico, sociale ed anche psicologico.

Centralità del Servizio sanitario pubblico

Il servizio sanitario pubblico si trova quindi investito di una grande impegno per fronteggiare l’oggi e il futuro, cosa che non potrà essere fatto in regime di risparmio. Nella concezione ampia di servizio sanitario non sembra essere ancora compreso appieno il ruolo dei medici di famiglia (MF), medici di medicina generale e pediatri di libera scelta) sul versante dell’advocacy e della prevenzione (compresa la conoscenza del territorio), oltre che della cura degli assistiti.

Infatti, i MF se adeguatamente sensibilizzati, formati ed organizzati, possono rappresentare un “anello di congiunzione” tra evidenze scientifiche, problemi globali ed azioni locali [6]. A questo proposito, diverse recenti e autorevoli pubblicazioni hanno sottolineato le grandi potenzialità offerte dal coinvolgimento dei Primary Care Providers [7, 8, 9, 10].

Nella realtà italiana un loro coinvolgimento aiuterebbe non solo a raccogliere informazioni in modo tempestivo su aspetti dello stato di salute della popolazione, ma anche e soprattutto nel trasmettere un immediato senso di protezione da parte del Servizio sanitario nel cittadino che nel 95% dei casi viene rappresentato dal MF [11, 12].

Prevenire

Solo 6 settimane dopo l’inizio dell’osservazione dei primi casi contagiati dal nuovo coronavirus, è stato stimato che la malattia e la paura della malattia hanno avuto impatti sanitari, sociali e economici considerevoli (le attuali stime del danno economico sono superiori a 150 miliardi di dollari) e sono destinati a crescere a dismisura.

La domanda che sembra urgente quanto logica è se non convenga investire risorse in prevenzione e rafforzamento dei servizi sanitari anziché spenderle per rincorrere le mucche già scappate dalla stalla (si pensi a cosa ha provocato “sigillare” aree contaminate quando i possibili infetti hanno circolato liberamente per settimane) [13].

Per concludere, il cambiamento climatico e i cambiamenti ambientali perturbano gravemente gli ecosistemi e hanno effetti diretti sulla salute umana e animale, esacerbando vecchie malattie e provocandone nuove, sia infettive che non trasmissibili. L'emergenza delle malattie infettive, resa così evidente dalla crisi del COVID-19, la pandemia silenziosa delle malattie da inquinamento e i legami complessi che le legano, non sono sufficientemente considerati nella pianificazione di un futuro “sostenibile”.
Senza un approccio integrato per mitigare le conseguenze dell'emergenza del cambiamento ambientale, le capacità dei paesi di raggiungere gli obiettivi di sviluppo sostenibile (Sustainable Development Goal) saranno compromesse [14].

Postfazione

Il 28 gennaio 1919 Max Weber teneva a Monaco di Baviera una conferenza, diventata poi famosa, sul tema Politica come professione. Weber introduceva la famosa distinzione tra etica dei princìpi e etica della responsabilità. Rispettivamente, un’etica assoluta, di chi opera solo seguendo principi ritenuti giusti in sé e indipendentemente dalle loro conseguenze, e un etica riferita alle presumibili conseguenze delle scelte e dei comportamenti messi in atto. Weber, facendo riferimento all’uso di mezzi sospetti anche per il perseguimento di obiettivi buoni, sostenne che chi non tiene conto che dal bene non scaturisce sempre il bene e dal male non deriva sempre il male “in politica è un fanciullo”. Weber stressava come le due etiche non sono antitetiche ma si completano a vicenda, anche se tra esse non potrà mai esserci “armonia a buon mercato”, e introduceva la responsabilità come atto che può risolvere nell’operare pratico i dilemmi etici che si presentano a chiunque abbia responsabilità verso il prossimo.

 

Note
[1]. Il numero di contagiati (cioè il denominatore per il calcolo del tasso di letalità) dipende dalla capacità di identificarli che risente sia dal sistema di prima osservazione sia dal secondo livello di conferma. Ambedue sono soggetti alla probabilità di produrre dei falsi negativi (sensibilità), ad esempio è plausibile che molti soggetti asintomatici o lievi sfuggano, ma anche falsi positivi, ad esempio se il test di conferma è poco specifico si sovrastima, fatto che giustifica l’indicazione della non appropriatezza di proporre il tampone agli asintomatici (oltre che per il carico sul servizio sanitario).
[2]. Renee N Salas, Ashish K Jha. Climate change threatens the Achievement of effective universal healthcare. BMJ. 2019; 366: l5302.
[3]. La malattia mani-piedi-bocca è una malattia infettiva causata da virus intestinali molto contagiosi appartenenti al genere enterovirus (della famiglia dei picornaviridae). I ceppi più comuni che la causano sono il coxsackievirus A16 e l’enterovirus 71. La malattia mani-piedi-bocca fa parte delle cosiddette malattie esantematiche. Colpisce soprattutto i bambini sotto i 10 anni di età ma l'infezione può essere trasmessa anche ad adolescenti e adulti. È altamente contagiosa e si diffonde per via aerea, attraverso tosse e starnuti, tramite il contatto diretto con muco, saliva o feci di una persona infetta o attraverso il contatto con superfici contaminate da tali materiali biologici.
[4]. Buse CG et al. Public health guide to field developments linking ecosystems, environments and health in the Anthropocene. J Epidemiol Community Health. 2018 May;72(5):420-425. doi: 10.1136/jech-2017-210082. Epub 2018 Jan 12.
[5]. Hernando-Amado S et al. Nature Microbiolog y, VOL 1432 4, SEPTEMBER 2019, 1432–1442.
[6]. Lauriola P et al. Sentinel practitioners for the environment and their role in connecting up global concerns due to climate change with local actions: thoughts and proposals, Epidemiologia e Prevenzione, 2019; 43 (2-3):129-130. doi: 10.19191/EP19.2-3.P129.05
[7]. Xie E et al. "Challenges and opportunities in planetary health for primary care providers."The lancet Planetary health 2.5 (2018): 185-187
[8]. Haines A et al. N Engl J Med 2019;380:263-73. DOI: 10.1056/NEJMra1807873
[9]. W Walker R et al. Health promotion interventions to address climate change using a primary health care approach: a literature review. Health Promotion Journal of Australia. 22.4 (2011): 6-12.
[10]. Declaration calling for family doctors of the world to act on planetary health. WONCA.
[11]. Hummers-Pradier E et al. The Research Agenda for General Practice/Family Medicine and Primary Health Care in Europe. Part 1. Background and methodology1 European Journal of General Practice, 2009; 15: 243–250
[12]. Green LA et al. The Ecology of Medical Care Revisited October 18, 2001 N Engl J Med 2001; 345:1211-1212 DOI: 10.1056/NEJM200110183451614.
[13] Su questo si veda anche il libro di Paolo Vineis, Luca Carra, Roberto Cingolani "Prevenire. Manifesto per una tecnopolitica", Eiunaudi, 2020.
[14]. Di Marco M. et al. Opinion: Sustainable development must account for pandemic risk. PNAS February 25, 2020 117 (8) 3888-3892; first published February 14, 2020.
[15]. Paolo Vineis, Luca Carra, Roberto Cingolani. Prevenire. Einaudi, 2020.