Sono di questi giorni le immagini dell’atteso ritorno alla normalità nelle strade di Wuhan, reduce da due mesi di chiusura quasi totale delle attività economiche e produttive per contrastare la prima ondata di epidemia di Covid-19. Allo stesso modo, molti Paesi europei si preparano ora alla definizione di modalità e tempistiche per l’uscita dal lockdown. Dopo Pasqua l’Austria riaprirà i negozi al dettaglio e i grandi parchi pubblici cui seguiranno, in previsione di nuovi cali dei contagi, scuole e ristoranti. La Danimarca riaprirà asili e scuole primarie dal 15 aprile, e quindi ristoranti e luoghi di ritrovo. In Germania, le cui misure di contenimento sono estese fino al 19 aprile, sono in corso valutazioni su un possibile sblocco graduale accompagnato da tracciamento e confinamento dei contagiati, e sull’edificazione di strutture dedicate ad accogliere i pazienti che potrebbero necessitare in terapia intensiva.
In Italia, apparentemente giunta al plateau della curva epidemica, la definizione dell’ingresso in “fase 2” ha scatenato un acceso dibattito politico, economico e sociale. Come insegna l’esperienza in Cina, il rischio concreto è che le misure di allentamento della quarantena possano scatenare una seconda importante ondata di contagi, di cui si temono le nuove conseguenze. Serve una strategia di uscita. Le ipotesi al vaglio dei politici includono la graduale riapertura delle fabbriche e la successiva apertura di luoghi pubblici, scuole e università, l’allentamento del blocco alla mobilità e l’uscita differenziata dal lockdown nelle diverse regioni. Per quanto riguarda l’emanazione delle relative disposizioni, il tutto è rimandato al 3 maggio prossimo. L’Italia, primo epicentro occidentale dell’epidemia, si trova ora a tracciare la rotta della ripresa, seguita a ruota da molti Paesi nel mondo. Si tratta di un momento delicato. Vediamo quali sono i principali fattori in gioco.
Le possibili misure di contenimento
Alla base della diversità di approccio alla ripartenza da parte dei governi troviamo i rischi tuttora inesplorati di una seconda ondata, derivanti dall'incertezza dell'effettivo numero di persone positive e asintomatiche, e della misura del possibile raggiungimento dell’immunità di gregge. A questo proposito, imparando da chi ci è già passato, i Paesi asiatici rappresentano un’ottima fonte di ispirazione per comprendere al meglio le conseguenze del ripristino della distanza sociale fisiologica, e per prevedere gli effetti delle possibili misure in diversi contesti.
Le strategie messe in atto dal 24 gennaio 2020 per il contenimento di Covid-19 in Cina includono una serie di provvedimenti particolarmente restrittivi, che hanno interessato sia la regione focolaio dell’Hubei, dove è stata applicata la legge marziale, sia le regioni confinanti e le principali megacity del Paese, nelle quali le restrizioni sono state adottate con un’intensità proporzionale alla gravità del contagio. Le misure hanno riguardato ad esempio l’obbligo di indossare dispositivi di protezione individuale e la chiusura di attività non strategiche nelle province vicine all'Hubei, e l’interruzione degli scambi di merci tra le megacity e le province più colpite dall’infezione. Gli effetti di queste misure sono stati recentemente descritti in un studio pubblicato sulla rivista The Lancet, nel quale Kathy Leung e colleghi analizzano le dinamiche del contenimento dell’epidemia nelle province cinesi limitrofe all'epicentro, proponendo una serie di scenari per la valutazione del rischio di una seconda ondata di infezioni. I risultati dello studio sono il frutto di simulazioni basate sui dati raccolti nel corso dell’epidemia, che hanno consentito di delineare le principali caratteristiche e tempi dell’infezione nei pazienti. Si parla di età, sesso, dettagli dei movimenti, collegamenti a casi confermati (inclusa la descrizione di rapporti, orari di contatto ed eventi), data dell’esposizione, sintomi ed esordio, ricovero in ospedale, conferma della malattia, e data della successiva dimissione.
L’imprevedibilità della seconda ondata
Quanto risultato dallo studio è che un allentamento delle misure restrittive corrisponde all’innesco di un nuovo aumento esponenziale delle infezioni, che può essere contrastato solamente attraverso la reintroduzione delle medesime misure restrittive. Gli studi di scenario dimostrano dunque che, per quanto le nuove norme di contenimento possano risultare drastiche, i tempi per il ritorno alla normalità restano dettati dalle dinamiche dell’epidemia stessa. Il parametro chiave è rappresentato dall’indice di replicazione R, che misura il numero medio di persone che un singolo infetto può contagiare, e aumenta al peggiorare dell’infezione. In generale, l’epidemia cresce con R maggiore di 1, si arresta con R pari a 1, e regredisce quando R assume valori inferiori.
Secondo le stime di uno studio condotto in Cina e recentemente pubblicato su Nature, il valore di R risulta compreso tra 1.4 e 1.9, e può raggiungere anche picchi superiori a 6. A questo proposito, la soglia utile stimata da Leung per evitare l'allungamento dei tempi dell'epidemia corrisponde a un valore di R pari a 1.5. Secondo i calcoli, nel caso si superasse questa soglia, il tempo richiesto per tornare alla normalità potrebbe dilatarsi significativamente, arrivando a durare fino al doppio del tempo necessario a raggiungere il picco dei contagi. Questo significa che tanto un prematuro allentamento della quarantena, quanto il possibile reinnesco tardivo delle nuove misure di restrizione, tali da riportare il valore di R al di sopra della soglia limite, comportano il rischio di incorrere in una nuova ondata di infezioni di indefinita pericolosità in termini di intensità e durata.
Cosa insegna la Cina
Rispetto alla riduzione del contagio attraverso il controllo dell’indice R, l’attenta definizione dei tempi di innesco e disinnesco delle restrizioni rappresenta un passaggio imprescindibile per garantire il controllo dell’epidemia di Covid-19 e il rapido ritorno alla normalità. In questo senso, indipendentemente dal grave impatto socio-economico, l'insieme delle misure messe in atto in Cina (cioè rigido distanziamento sociale, tracciamento dei cittadini mediante app, blocco della mobilità, e chiusura degli impianti produttivi) dimostra di costituire un’efficace risposta di contenimento per mantenere il valore di R inferiore a 1.5. I risultati della strategia dimostrano infatti una buona capacità di contenere la diffusione dell’epidemia sia nelle sue prime fasi, quando era dovuta alla trasmissione dovuta ai casi importati, sia nelle fasi successive, quando a prevalere sono i contagi di origine locale.
Purtroppo, evidenziando il trade-off dei rischi dalle diverse strategie di contenimento per la salute e per l’economia, si osserva che i massicci interventi di distanziamento sociale e di cambiamento del comportamento della popolazione messi in atto in Cina richiedono costi elevati. Trattasi di costi economici, sia immediati sia derivati dalla perdita di opportunità economiche, e di costi sociali dalle possibili gravi perturbazioni all’interno delle comunità. D’altra parte, superando i limiti e le peculiarità dei diversi contesti nazionali e internazionali, alla luce degli attuali lavori dei governi per il ritorno alla normalità, resta ferma e oggettiva l’importanza fondamentale per ogni Paese di indagare e valutare preventivamente l’effetto di ogni singolo intervento.
Il ruolo fondamentale degli interventi di prevenzione
Le misure di contenimento adottate dall’Italia dall’inizio del mese di marzo in risposta all’epidemia di Covid-19, pur eludendo il ricorso a più discussi mezzi tecnologici come le app di tracciamento, ricalcano in modo sostanziale le strategie di distanziamento sociale applicate in Cina. Come agire ora per dare il via alla tanto attesa “fase 2”? Secondo i dati forniti dalla Protezione Civile, la situazione dell’epidemia nel nostro Paese risulta stabile. Nonostante l’elevato numero delle vittime e fluttuazioni di nuovi casi positivi e malati, calano i ricoverati, gravi e meno gravi, e il trend del numero giornaliero di guariti resta alto e mostra segni rassicuranti. L’attuale dibattito sulla riduzione delle misure di contenimento è esso stesso sintomo dell’importanza delle decisioni a venire per la definizione dei nuovi assetti del Paese e per l’adattamento alla convivenza con il virus in attesa di cure mirate e di un vaccino.
In previsione della seconda ondata di Covid-19 e della necessità di provvedere a un’adeguata preparazione in differenti contesti nazionali e internazionali, le attuali esperienze sembrano suggerire il ruolo fondamentale di due principali strategie:
- La prontezza del Sistema Sanitario Nazionale per rispondere efficacemente alla nuova fase di crescita esponenziale dei casi, da attuarsi attraverso la pianificazione di un adeguato numero di posti letto e attrezzature, e un controllo rigoroso della salute del personale sanitario;
- La valutazione integrata del rischio e delle misure di contenimento basata su un approccio multidisciplinare in grado di considerare il contributo e gli effetti sinergici di fattori ambientali (ad esempio l’inquinamento), demografici (come la densità e l’età della popolazione) e infrastrutturali (tra cui la mobilità a medio, lungo e corto raggio).
La tempestività e la grande cautela, sia nella riapertura che nella successiva riattivazione delle misure di lockdown, sono gli elementi chiave che l'Italia e gli altri Paesi colpiti dall'epidemia sono chiamati a considerare per l'uscita in sicurezza da una quarantena, e per prevenire l'impatto della seconda ondata di contagi. Per finire, considerando il ruolo critico degli interventi in diversi contesti, l'adozione di un modello di quarantena differenziata sulla base del rischio costituisce un ulteriore necessario spunto di riflessione. Dal punto di vista organizzativo, la creazione di un efficace coordinamento in grado di individuare e favorire lo scambio delle migliori pratiche a livello regionale, potrebbe quindi garantire un significativo miglioramento della risposta italiana all'emergenza di Covid-19.
Bibliografia di riferimento
Leung, K., Wu, JT., Liu, D., & Leung, GM. (2020). Articles First-wave COVID-19 transmissibility and severity in China outside Hubei after control measures, and second-wave scenario planning: a modelling impact assessment. The Lancet, 6736(20). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30746-7
Pepe E et al. (2020) First assessment of mobility changes in Italy following lockdown. medRXiv Online preprint, 1–16.
Prem K et al (2020) The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study. The Lancet Public Health, 2667(20), 1–10.
Wu JT et al (2020) Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China. Nat Med (2020).
Xu S & Li Y (2020) Comment Beware of the second wave of COVID-19. The Lancet, 2019(20), 2019–2020.
