La Ripartenza stabilita dal governo il 4 maggio deve essere graduale, ma soprattutto ben organizzata. Quali devono essere le condizioni necessarie?
1. Monitorare costantemente che il contagio sia sotto controllo. Cioè che il tasso di riproduzione resti minore di 1 e che il numero dei nuovi casi giornalieri sia tale da consentire un efficace programma di "Rintraccia e isola".
2. Utilizzare il test sierologico non per dare un "patentino di immunità" al momento impossibile, ma per stimare la frequenza dell'infezione nella popolazione.
3. Comunicare con chiarezza la finalità del test a chi vi si sottopone volontariamente, anche per ottenerne un pieno consenso informato.
Nell'immagine, il cancelliere Antonio Ferrer (nella carrozza), che Alessandro Manzoni consegna alla storia con la frase: "Adelante, Pedro, si puedes. [...] Pedro, adelante con juicio" (I Promessi Sposi, cap. XIII).
“Avanza con giudizio” tra una folla minacciosa è l’avvertimento, rivolto al cocchiere della carrozza, che Alessandro Manzoni fa pronunciare nei “Promessi Sposi” al gran cancelliere spagnolo del ducato di Milano nell’anno di peste 1630 (recentemente evocata con brio in Scienza-in Rete1). Avanzare con giudizio verso la “fase 2” del controllo dell’epidemia di Covid-19 è oggi un avvertimento obbligatorio.
Due condizioni per l’avvio
Due sono le condizioni più sicure ai fini della protezione della salute della popolazione su cui fondare solidamente la transizione dalla chiusura della fase 1 alle graduali aperture della fase 2. Sono congiuntamente da un lato la permanenza prolungata del “tasso riproduttivo” (il numero medio di contagi che una persona infetta induce) al di sotto del valore 1, e dall’altro il massimo numero di nuovi casi emergenti che può essere gestito per il contatto con ogni singolo caso; vale a dire, il rintraccio dei contatti, il testing molecolare per la presenza del virus e la logistica dell’isolamento di cui ho avuto modo di scrivere alcuni giorni fa.2
Tasso riproduttivo
Se il tasso riproduttivo si è mantenuto a livello nazionale da fine marzo a oggi poco sotto il valore-soglia 1, è a livello delle singole regioni che questa condizione andrà verificata prima di rilassamenti non marginali del “distanziamento generalizzato” (lockdown) in corso nella fase 1.
Il recente lavoro3 dell’Istituto Superiore di Sanità e della Fondazione Kessler mostra andamenti simili del tasso riproduttivo nelle regioni, ma non gli stessi valori: essendo limitato al periodo fino a fine marzo, andrà ovviamente aggiornato. Questo studio ha il vantaggio di calcolare il tasso riproduttivo con lo stesso metodo per tutte le regioni, elemento rilevante in quanto i valori del tasso dipendono non solo dai dati dei casi ma anche dal modello di stima adottato, e quindi possono differire in qualche misura secondo il modello.
Numero di nuovi casi
La seconda condizione da verificare a livello regionale è il numero di nuovi casi positivi giornalieri, attualmente in discesa progressiva: sabato 25 aprile i numeri erano già scesi a una cifra in alcune regioni (zero in Val d’Aosta, 1 in Basilicata, 3 in Umbria) e a due cifre in alcune altre (Campania 17, Puglia 31, Lazio 92 ).
Il carico di lavoro indotto da ogni nuovo caso per tutte le operazioni della strategia “Rintraccia-e-isola” detta il numero di operatori necessari e il numero massimo disponibile di questi (già presenti o da reclutare), e determina a sua volta qual è la soglia di nuovi casi giornalieri a cui occorre scendere prima di avviare la fase 2.
Se la "ripartenza" prende il via in modo sostanziale e accelerato quando i casi giornalieri eccedono le possibilità di gestione, significa che la fase 2 è già dall'inizio fuori controllo.
Questo è tanto più grave in quanto la fase 2 prevede non solo la gestione dei nuovi casi emergenti dalla rete di sorveglianza (medicina generale, presentazioni spontanee) ma l’aggiunta dei casi emergenti dal test sistematico per la presenza del virus in particolari categorie di persone (personale sanitario, donatori di sangue, residenti in RSA, caserme, collegi etc.).
Il fabbisogno di personale va quindi proporzionato alla gestione del numero di casi provenienti da queste due sorgenti. L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) presenta una dettagliata guida4 per stimare le risorse umane minime necessarie per preparare e pianificare e per realizzare un programma di “Rintraccia-e-isola”.
Il direttore di un Dipartimento di Prevenzione della Lombardia scriveva5 qualche giorno fa: “La nostra esperienza ci dice in ogni caso che se il personale complessivo è pari almeno alla metà dei nuovi casi giornalieri, l'intervista ai nuovi casi e la mappatura dei contatti nelle 48 ore precedenti i sintomi è sostenibile senza creare ritardi nella messa in quarantena e sorveglianza successiva. Cioè si riescono a chiamare e intervistare tutti in giornata”.
Nelle regioni nelle quali l’analisi del fabbisogno mostra la necessità di un reclutamento di personale, dovrà essere previsto un tempo per la relativa formazione accelerata, problema presente praticamente in tutti i paesi.6
In questi ultimi giorni le due condizioni fondamentali per l’avvio della fase 2 sembrano passate in secondo piano rispetto alla corsa alle campagne di test sierologici.
I test sierologici: scopo e consenso
Gli annunci di campagne di test sierologici si stanno moltiplicando e accavallando a livello nazionale e regionale. Diverse nella scala e nello stadio di preparazione, le campagne hanno per il momento tutte un preoccupante elemento comune: la scarsa chiarezza sullo scopo dei test sierologici e su quale consenso si chiede a chi partecipa volontoriamente.
Lo scopo
I test mirano a dare un “Passaporto di immunità” individuale alle persone trovate positive per la presenza di anticorpi al virus? O a fornire una stima anche approssimata della frequenza (prevalenza) nella popolazione delle persone che sono state infettate, con o senza sintomi, con il virus? O mirano ai due scopi insieme?
Per quanto concerne lo scopo individuale, l'informativa scientifica di qualche giorno fa dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)7 è chiara e concisa.
Alcuni governi hanno suggerito che l’identificazione della presenza di anticorpi a SARS-CoV-2, il virus che causa COVID-19, potrebbe servire come base per un “passaporto di immunità” o “certificato di assenza di rischio” che consentirebbe alle persone di viaggiare o ritornare al lavoro presumendo di essere protette contro una reinfezione. Attualmente non esiste alcuna evidenza che persone guarite dal Covid-19 e portatrici di anticorpi siano protette da una seconda infezione”.
Detto altrimenti, allo stato attuale delle conoscenze non sappiamo se, sulla base di studi replicati, indipendenti gli uni dagli altri e metodologicamente ineccepibili, gli anticorpi siano o no protettivi (non tutti gli anticorpi lo sono) e, se lo sono, per quanto tempo. È quindi erroneo considerare i test come diagnostici di uno stato di immunità e ingannevole chiamare "immuni" i soggetti con anticorpi. Per evitare ogni equivoco potrebbero per ora essere chiamati in modo puramente descrittivo “soggetti anticorpi-positivi”.
Per quanto concerne lo scopo collettivo di misurare la sieroprevalenza nella popolazione e in sottogruppi, cito ancora l'informativa dell’OMS.7
Molti paesi stanno ora testando gli anticorpi per il SARS-CoV-2 a livello di popolazione o in gruppi specifici come il personale sanitario, i contatti prossimi di casi conosciuti di Covid-19, o in famiglie. L’OMS è favorevole a questi studi, importanti per comprendere l’estensione dell’infezione e dei fattori ad essa associati.
Sotto il profilo tecnico l'affidabilità dei test anticorpali è misurata dalla loro sensibilità e specificità: alta sensibilità vuol dire pochissimi soggetti che risultano falsamente privi di anticorpi (falsi negativi), alta specificità vuol dire pochissimi soggetti che risultano falsamente avere anticorpi (falsi positivi). Deficit di sensibilità e soprattutto di specificità compromettono la capacità del test a predire correttamente a livello individuale chi è positivo o negativo.8,9 Gli stessi deficit compromettono invece molto meno le misure di prevalenza a livello di popolazione, le quali possono incorporare aggiustamenti che ne tengano conto.
In poche parole, al momento l’uso dei test sierologici è scientificamente fondato a livello di popolazione, ma non ancora a livello individuale.
Il consenso
La conclusione appena enunciata si traduce nel tipo di informazione che il cittadino può legittimamente aspettarsi di ricevere. Tutte le linee guida in materia di ricerca biomedica e di sanità pubblica, incluse quelle internazionali (in collaborazione con l’OMS),10 alla redazione delle quali ho preso parte, riconoscono che in situazioni di emergenza le procedure usuali per l’ottenimento del consenso informato possono essere adattate e semplificate. Ma nessuna procedura è considerata ammissibile se induce i partecipanti a credere (o lascia credere anche implicitamente) che un intervento faccia quello che non fa: nel caso presente che possa fornire un certificato di immunità.
Occorrerà che di qui all’inizio imminente delle campagne di test questo sia reso chiaro nei protocolli delle indagini e nella procedura di richiesta del consenso a partecipare.
Oltre all’ineludibile aspetto etico, esplicitare in termini chiari e comprensibili i fini, le modalità e i limiti di un’indagine come quella dei test sierologici condiziona il rapporto di fiducia che si instaura tra chi la conduce e i potenziali partecipanti, la conseguente disponibilità a aderirvi e, infine, la credibilità pubblica dei risultati.
Avanti con giudizio
Avanzare con giudizio verso ed entro la fase 2 si riassume in due parole: partecipazione e tempistica.
Partecipazione
La maggior parte dei provvedimenti che concretizzano il distanziamento generalizzato della fase 1 sono scattati nell’urgenza, sono di natura legale impositoria e come tali accompagnati da sanzioni per le violazioni. Sono, per così dire, "tagliati con l’accetta", mentre i provvedimenti della fase 2, che sarà lunga, saranno come i tasselli di un’opera di intaglio forniti dalla partecipazione attiva di ciascun cittadino.
Mantenere a lungo distanziamenti selettivi nei luoghi di lavoro, di viaggio, di riposo e svago; rinunciare a gesti abituali di cortesia, amicizia, affetto; utilizzare per ore ogni giorno strumenti innaturali come le maschere protettrici etc. richiede una motivazione che può essere sostenuta solo se è vissuta da ciascuno di noi come parte di un impegno condiviso.
Tra le condizioni perchè questa condivisione possa svilupparsi e mantenersi, è vitale da parte dei responsabili della sanità e dei ricercatori a ogni livello un impegno di comunicazione ai cittadini sulla evoluzione dell’epidemia e i progressi nei mezzi di controllo che non può esaurirsi in interventi estemporanei, ma richiede forme organizzate.
Tempistica
Il successo della fase 2 è cruciale nelle settimane di maggio. Uno sblocco precipitoso e sostanziale del distanziamento generalizzato può essere disastroso per il contenimento dell’epidemia.
Al contrario, un allentamento selettivo e graduale delle misure più costringenti della fase 1, monitorando per due-tre settimane cosa avviene dopo la rimozione di ciascuna, è in grado di preparare il personale a una gestione adeguata del programma "Rintraccia-e-isola", e può preservare i risultati di contenimento dell’epidemia ottenuti con pesanti sacrifici in vite, sociali ed economici.
Proprio dal punto di vista economico vale la pena di tener presente una considerazione terra-terra: una seconda ondata dell’epidemia che sopravvenisse precocemente a causa di uno sblocco precipitato della fase 1 obbligherebbe ad una reintroduzione per almeno un mese del lockdown, con un costo economico sicuramente superiore a quello che comporta, nel processo di allentamento graduale, il mantenimento di restrizioni ancora importanti durante alcune settimane di maggio.
Note
[1] Carra S. Alessandro Manzoni: non sempre ciò che viene dopo è progresso, Scienza in rete, 20 Aprile 2020.
[2] Saracci R. La ripartenza: delle attività o dell’epidemia ?. Scienza in rete, 21 Aprile 2020.
[3] Riccardo et al. Epidemiological characteristics of COVID-19 cases in Italy and estimates of the reproductive numbers one month into the epidemic. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20056861
[4] European Centre for Disease Prevention and Control. Resource estimation for contact tracing, quarantine and monitoring activities for COVID-19 cases in the EU/EEA. ECDC: Stockholm; 2020.
[5] Cadum E. Informazione per e-mail ai colleghi dell’Associazione Italiana di Epidemiologia, Aprile
[6] https://www.cdc.gov. Contact Tracing : Part of a Multipronged Approach to Fight the COVID-19 Pandemic. Consultato il 26 Aprile 2020.
[7] World Health Organisation. "Immunity passports" in the context of COVID-19 – Scientific Brief. Geneva : World Health Organisation, 24 April 2020.
[8]Carra L. Test utile per studi di popolazione, non ancora per il patentino.Scienza in rete, 16 Aprile 2020.
[9] Gandini S. Test sierologici: quanti sono e quali caratteristiche hanno. Scienza in rete, 23 Aprile 2020.
[10] Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS). International ethical guidelines for health-related research involving humans. Geneva, CIOMS, 2016.
