Non c’è dubbio che riprendere la frequenza nelle scuole di ogni grado è un diritto e una necessità, innanzi tutto psicopedagogica, ma anche (e non banalmente) di “parcheggio sociale” per i genitori che lavorano. Averla posticipata a settembre risponde, però, a un’altra necessità, strettamente sanitaria, che mette in gioco il principio di precauzione.

A differenza della prevenzione, che protegge da rischi oggettivi e provati, la precauzione si applica a pericoli la cui entità è incerta, ma che non possono essere ignorati, perché l'assenza di prove non garantisce l’assenza del rischio. In questo caso, l’incertezza riguarda la risposta all’infezione da virus SARS-CoV-2 nei bambini di età prescolare e scolare e negli adolescenti. Studiosi dell’Università di Friburgo hanno pubblicato sul Pediatric Infectious Disease Journal la quantificazione comparativa delle morbilità e letalità infantili dei sette coronavirus a serbatoio animale che infettano le cellule epiteliali del tratto respiratorio e gastrointestinale (bersaglio primario) dell’uomo, identificati a partire dagli anni '60.

Tutti, a partire dai betacoronavirus HCoV-OC43 e -HKU1 e dagli alfacoronavirus HCoV-229E e -NL63 (responsabili del raffreddore o di sindromi respiratorie comuni, ma anche della bronchiolite infantile), fino ai betacoronavirus più temibili, come SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2, si sono dimostrati meno letali nei pazienti pediatrici: nella MERS, la letalità negli adulti è del 40% e quella pediatrica arriva al 6%; nella SARS la mortalità infantile è stata nulla e anche quella da Covid-19 viene considerata prossima allo 0%, salvo sorprese.

Ma i bambini si infettano? E infettano gli altri?

I dati sulla popolazione pediatrica ci hanno messo un po’ ad accumularsi: dei 72.314 casi d‘infezione da SARS-CoV-2 registrati all’11 febbraio dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) cinese, solo il 2% aveva meno di 19 anni. Nello stesso mese, sono state pubblicate tre serie di casi di bambini infettati da SARS-CoV-2, ma tutte di piccole dimensioni: 20 bambini nella provincia di Zhejiang, 34 da quella di Shenzhen e 9 da altri posti. Sulla serie più numerosa è stato possibile contare un 65% di casi con sintomi respiratori (febbre, tosse e raffreddore) moderati, un 26% con sintomi lievi e un 9% di asintomatici; la guarigione è sempre avvenuta entro due settimane. Anche nei 10 bambini, di età da 3 mesi a 11 anni, ammessi in un ospedale fuori Wuhan nello stesso periodo, per febbre, tosse, mal di gola e rinite, i sintomi si sono risolti in pochi giorni, anche se 4 di loro avevano infiltrati polmonari monolaterali.

La lievità dei sintomi e la loro frequente assenza hanno avuto come immediata conseguenza un minor numero di tamponi fatti ai bambini rispetto agli adulti (tant’è vero che quasi tutti i casi infantili cinesi sono stati trovati nel tracciamento dei contatti familiari di pazienti malati) e ciò potrebbe alimentare la diffusione della malattia, perché pare assodato che l’asintomatico abbia la stessa capacità infettante di chi ha un quadro clinico conclamato. Inoltre, una rilevazione retrospettiva di coorte, effettuata a Shenzhen su 391 casi e su 1.286 loro stretti contatti e pubblicata in marzo su The Lancet Infectious Diseases, conferma che il tasso medio d’infezione (cioè la possibilità di infettarsi) non differisce significativamente in relazione all’età e al genere: quello dei bambini sotto i 10 anni è del tutto simile a quello degli adulti (7,4% vs 6,6%).

Il caso di Vo' Euganeo

Un segnale diverso, però, arriva dalle rilevazioni epidemiologiche, cliniche e demografiche effettuate dal team di Andrea Crisanti dell’Università di Padova,sugli abitanti di Vo' Euganeo, nell’85,9% dei quali sono stati eseguiti tamponi nasofaringei all’inizio del lockdown e nel 71,5% quando la chiusura è finita. La provenienza dei dati dalla popolazione generale (invece che dagli ospedali) ha permesso di rilevare che il 43% dei soggetti positivi al coronavirus era asintomatico e che, in essi, la carica virale non era diversa da quella di chi aveva manifestato la malattia. Ciò rende ragione dell’alto tasso di contagio tra conviventi, ma non spiega come mai nessuno dei 234 bambini di Vo' tra 0 e 10 anni, sottoposti a test nelle due riprese, sia risultato positivo al virus, nemmeno se avevano persone infettate in famiglia. Gli autori dello studio ipotizzano eventuali meccanismi immunologici (naturali o mediati da precedenti vaccinazioni, i cosiddetti off-target effects) che possono aver modificato i tempi di presenza del virus nell’orofaringe di questo campione infantile e attendono chiarimenti da futuri test sierologici sugli anticorpi sviluppati.

Va notato, a latere, che nella fascia d’età immediatamente successiva, tra gli 11 e i 20 anni (gli alunni delle scuole medie inferiori e superiori), i positivi al tampone salgono all’1% del totale.

Sintomi dermatologici nei giovani

Dai primi mesi dell’anno fino a ora, in Italia, in Europa e in Nord America (per limitarsi ai Paesi occidentali che, fino a prova contraria, condividono i loro dati) sono ormai stati visti oltre 2 milioni e mezzo di casi confermati di infezione da coronavirus, nella gamma completa delle situazioni logistiche, dalle più comuni alle più confinate (RSA e carceri) e in tutte le fasce d’età, compresa quella pediatrica. Le osservazioni di coinvolgimento extra polmonare si sono moltiplicate (a partire dall’Italia) e, in particolare, alcuni Paesi hanno costruito registri descrittivi e fotografici dei casi dermatologici Covid-19: non pochi malati, infatti, hanno manifestato un rash petecchiale simile a quello della dengue o di vescicole tipo varicella o acrocianosi da vasculite alle estremità, considerate patognomoniche per Covid-19, in quanto mai osservate in altre virosi.

Anche nei bambini e nei giovani con Covid-19 pauci o asintomatica sono stati segnalati fenomeni vasculitici isolati, per lo più a decorso benigno e risoluzione spontanea dopo 12-20 giorni, ben differenti dai quadri di porpora trombocitopenica autoimmune e di coagulopatie osservati nell’evoluzione gravissima di Covid-19.

Malattia di Kawasaki

Nelle ultime settimane, tuttavia, il National Health System ha segnalato ai pediatri inglesi l’aumento d’incidenza di una vasculite sistemica potenzialmente più grave, la malattia di Kawasaki, allertando il resto d’Europa. Anche l’Istituto Gaslini di Genova e l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo hanno visto, nell’ultimo mese, quintuplicare i casi, rispetto agli abituali 7-8 casi l’anno. La Società italiana di pediatria, che pure ha inviato una lettera a 11.000 pediatri italiani per allertare la sorveglianza, precisa che solo una minoranza, inferiore all'1% di bambini (della prima e primissima infanzia) infettati da SARS-CoV-2, sviluppa la malattia di Kawasaki, in una forma che può un po’ discostarsi da quella tipica, che prevede febbre alta prolungata, esantema toracico, linfadenite del collo, congiuntivite bilaterale, labbra fissurate e lingua “a fragola”, gonfiore e desquamazione delle mani e dei piedi.

La patogenesi ipotizzata è una risposta immunologica anomala a un'infezione batterica o virale, in bambini geneticamente predisposti. La sua complicanza più temibile (lo sviluppo di aneurismi delle coronarie) può essere prevenuta da una tempestiva terapia venosa con immunoglobuline a dosaggio elevato, ma, nel contesto dell’infezione da SARS-CoV-2, la sindrome può essere aggravata dalla tempesta citochinica, per attivazione macrofagica.

La sera del 2 maggio, 550 pediatri, soprattutto intensivisti, di tutto il mondo si sono riuniti in una teleconferenza organizzata dall’ospedale pediatrico di Boston, per fare il punto sulla diagnosi e sulla terapia della malattia di Kawasaki e dei suoi rapporti con il virus SARS-CoV-2 e hanno convenuto che la sindrome sia un danno collaterale, da “fuoco amico” della risposta immunitaria e anti infiammatoria all’infezione e che la risposta, in caso di successo solo parziale delle immunoglobuline, sia negli antinfiammatori come cortisone e tocilizumab.

 

Bibliografia 

Bi O et al. (2020) Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2020 Published Online April 27 https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30287-5

Cai J et al. (2020) A case series of children with 2019 novel vìcoronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases; doi: 10.1093/cid/ciaa198

Zimmermann P et al. (2020) Coronavirus infections in children including COVID-19. The Pediatric Infectious Disease Journal; 1: doi10.1097/INF.0000000000002660

Saadatian-Elahi M et al. (2016) Heterologius vaccine effects. Vaccine; 34 doi: 10.1016/j.vaccine.2016.06.020

Wu Z et al. (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

Wei M et al. (2020) Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. JAMA [Epub ahead of print]

Chen ZM et al. (2020) Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr. doi: 10.1007/s12519-020-00345-5

Wang XF et al. (2020) Clinical and epidemiological characteristics of 34 children with 2019 novel coronavirus infection in Shenzhen. Zhonghua Er Ke Za Zhi; 58: E008

Guan WJ et al. (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med; 382: 1708-20

Recalcati S. (2020) Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol

Mazzotta F et al. (2020) Acute acro-ischemia in the child at the time of COVID-19. Eur J Pediat Dermatol