La percezione che “fare di più” sia comunque meglio non è, in ambito medico, sempre supportata da solide evidenze scientifiche. Le recenti procedure diagnostiche e terapeutiche, sviluppatesi grazie alle innovazioni tecnologiche, hanno spesso apportano benefici limitati, se non nulli, in termini di riduzione della mortalità e di migliore qualità della vita. Viceversa, a volte, possono provocare seri danni agli individui e un dispendio di risorse che potrebbero essere meglio indirizzate ad altre attività socio-sanitarie. In questo senso, uno degli esempi più significativi è rappresentato dal forte aumento delle diagnosi di tumori della tiroide negli ultimi anni in Italia e nel mondo. Un aumento riconducibile, in larga parte, agli effetti della “sovradiagnosi”.  

Sovradiagnosi: definizione e cause

La sovradiagnosi consiste nella diagnosi di un tumore che, anche se non scoperto, non avrebbe causato effetti negativi sulla salute nel corso della vita di una persona, né sintomi, né tantomeno il decesso. La Figura 1 mostra in modo schematico come alcuni tumori non raggiungano mai la fase clinica durante l’arco di vita di un individuo (quelli che restano sempre all’interno dell’area grigia).

Figura 1. Lo screening dei tumori può essere più utile nel rilevare tumori a progressione lenta;  può anche causare sovradiagnosi se vengono identificati tumori molto lenti o non progressivi che non avrebbero mai provocato danni alla salute. Fonte: Modificata da Welch 2013

Per quanto riguarda i tumori della tiroide, sono tre le condizioni principali che possono condurre alla sovradiagnosi:

1. L’esistenza di noduli indolenti (che non provocheranno sintomi clinici); ci sono forti evidenze che i noduli tiroidei siano abbastanza comuni nella popolazione generale. Infatti, studi autoptici hanno dimostrato la presenza di noduli papillari di piccola taglia in circa il 10-15% di persone decedute per cause diverse da patologie tiroidee;
2. La disponibilità di tecniche diagnostiche per immagini che permettono di identificare piccoli noduli asintomatici che non sarebbero individuabili con la semplice palpazione;
3. L’aumento nel tempo della sorveglianza e dell’attenzione diagnostica. 

Contesto e connotazioni epidemiologiche del tumore della tiroide

Incidenza e mortalità. I tumori della tiroide erano considerati una patologia rara fino agli anni ‘80 del secolo scorso. In parecchi Paesi, la loro incidenza è cresciuta molto rapidamente negli ultimi decenni, tanto che sono diventati tra i tumori più comuni, particolarmente nelle donne in età riproduttiva. L’aumento ha interessato quasi esclusivamente i tumori della tiroide di tipo papillare (la forma con una prognosi molto buona) e di taglia molto piccola. 

Figura 2. Incidenza e mortalità per tumore della tiroide nel mondo e in Italia. Fonte: Modificata da Li 2020a e Li 2020b

Due studi pubblicati dal nostro gruppo quest’anno sulla riviste Lancet Diabetes and Endocrinology  e Thyroid  (Figura 2, linee rosse) hanno mostrato l’evoluzione dell’incidenza di questi tumori in alcuni Paesi, inclusa l’Italia, e della corrispondente mortalità. L’aumento di diagnosi più marcato si è registrato in Corea del Sud, dove i tumori della tiroide sono diventati i più frequentemente diagnosticati nelle donne, crescendo di 14 volte in soli 15 anni (da poco più di 10 casi per 100.000 abitanti a quasi 140 casi per 100.000). L’Italia è uno dei Paesi che ha registrato un maggiore aumento nel mondo, con un’incidenza nelle donne aumentata da circa 10 casi a quasi 30 casi per 100.000 nel periodo 1990-2012 (in Italia, tuttavia, l’aumento data dalla fine degli anni ‘80). Al contrario dell’incidenza, la mortalità per tumori della tiroide è rimasta stabile o è leggermente diminuita, sia in Italia che nella maggior parte dei Paesi (linee blu in Figura 2), assestandosi a livelli molto bassi (attorno ai 0,5 morti per 100.000 abitanti) e simili nei due sessi.

In molti paesi, l’aumento dell’incidenza dei tumori tiroidei ha seguito la diffusione di strumenti diagnostici molto sensibili, quali ad esempio l’ecografia, la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata. La scoperta casuale di piccoli carcinomi che prima non sarebbero stati identificati ha probabilmente innescato un circolo vizioso, favorendo l’ulteriore aumento di controlli ecografici che, via via, identificavano sempre più tumori asintomatici.

Forte variabilità geografica. È interessante notare che c’è moltissima variabilità nei tassi di incidenza e nei trend temporali tra Paesi, anche vicini, e tra Regioni o aree dello stesso Paese. Questa forte variabilità geografica suggerisce un impatto importante delle pratiche locali di sorveglianza e di screening dei tumori della tiroide. Al contrario, rende poco probabile - a livello di popolazione - un aumento all’esposizione di “veri” fattori di rischio (e.g., radiazioni, obesità o altri fattori ignoti).

Cambiamento della curva età-specifica di incidenza. Fino agli anni ‘80, l’incidenza dei tumori della tiroide aumentava con l’età (con un andamento di tipo esponenziale), come  la maggior parte dei tumori e come registrato nei Paesi e regioni per i quali i registri tumori hanno dati sufficientemente lunghi nel tempo. Questo “andamento storico” della curva età-specifica si può osservare ancora oggi in alcune zone meno ricche del mondo e meno toccate dall’epidemia di tumore della tiroide, ad esempio alcune aree in India.

Una caratteristica epidemiologica chiave, con la quale si è manifestato il recente aumento del numero di diagnosi dei tumori tiroidei, è il progressivo aumento dei casi diagnosticati intorno ai 50 anni di età. Questo ha portato un cambiamento della curva di incidenza età-specifica, che ha assunto una forma di U rovesciata, interessando progressivamente sempre di più persone di mezza età. Il cambiamento della curva età-specifica osservato in Italia in diversi periodi è rappresentato dalle linee continue in Figura 3.

Figura 3. Incidenza età-specifica di tumore della tiroide in periodi recenti in Italia. Fonte: Dal Maso et al. (2018) EJC

La progressiva distorsione della curva età-specifica, in concomitanza con l’aumento dei tassi, è una caratteristica epidemiologica peculiare della recente epidemia dei tumori della tiroide, sistematicamente osservata in quasi tutti i Paesi e le popolazioni studiate. La spiegazione più convincente di questa distorsione è ascrivibile ad una più intensa sorveglianza opportunistica della ghiandola tiroidea, particolarmente nelle donne in età riproduttiva.

Come misurare la sovradiagnosi?

A livello di popolazione, una stima della sovradiagnosi può essere ottenuta confrontando le curve osservate con la curva età-specifica “storica” (cioe’, di tipo esponenziale). La differenza tra casi osservati (linee continue, a forma di U rovesciata in Figura 3) ed i corrispondenti casi attesi (linee tratteggiate, incremento esponenziale) fornisce una stima del numero di individui che possono essere stati sovradiagnosticati. Nello studio pubblicato sull’ultimo numero della rivista Lancet Diabetes and Endocrinology, abbiamo analizzato i dati provenienti dai registri tumori di 26 Paesi in 4 continenti, trovando che più di 1 milione di persone (800.000 donne e 200.000 uomini) potrebbero essere state sovradiagnosticate con il tumore della tiroide nei 5 anni esaminati (2008-2012). In Italia, nello stesso periodo, il corrispondente numero è di circa 40.000 persone (31.000 donne e 9.000 uomini), una cifra che rappresenta circa l’80% del totale dei casi diagnosticati con questa patologia.

Conseguenze della sovradiagnosi

Una sovradiagnosi ha come potenziale conseguenza negativa un trattamento non necessario. La maggior parte delle persone diagnosticate con un tumore della tiroide, incluse quelle sovradiagnosticate, subiscono la rimozione chirurgica di tutta la tiroide (tiroidectomia totale), mentre più raramente (10-20%) si ha l’asportazione parziale della ghiandola. In alcuni casi, dopo la tiroidectomia totale si può ricorrere anche alla radioterapia. Complicanze dovute all’intervento, anche severe, sono possibili in una piccola ma non trascurabile percentuale di pazienti: 1-6%, a seconda delle serie cliniche.

Siccome la tiroide ricopre un ruolo molto importante nel corpo umano, in quanto produce gli ormoni che regolano tra l’altro, il metabolismo, la temperatura del corpo e la frequenza cardiaca, i pazienti cui viene asportata la tiroide vanno incontro alla necessità di terapie ormonali sostitutive per il resto della vita.

A parte le conseguenze fisiche e psicologiche che ogni persona diagnosticata o sovradiagnosticata con un tumore della tiroide deve affrontare, ci sono anche conseguenze economiche per il sistema sanitario. Solamente un intervento di tiroidectomia costa al Sistema Sanitario Nazionale in Italia oltre 3000 euro, senza contare i costi per la diagnosi, gli esami successivi e quelli “out-of-pocket” che dovrà sostenere il paziente. 

La sovradiagnosi genera uno spreco di risorse che potrebbero e dovrebbero essere spese per prevenire o curare altre malattie, particolarmente in individui e gruppi sociali che ancora non usufruiscono abbastanza del sistema sanitario. 

Ruolo del sistema sanitario e cambiamenti recenti delle linee guida

Se da una parte, in ogni Paese esiste una frazione consistente di popolazione che è svantaggiata perché non può accedere ai servici medici essenziali, dall’altra ci sono persone che vengono danneggiate a causa della sovradiagnosi. Appare, quindi, necessaria una migliore regolazione degli interventi in ambito sanitario, per far sì che  (tramite cambiamenti delle linee guida, rimborsi, ecc) i benefici attesi di ogni intervento siano maggiori dei possibili danni. 

Per quanto riguarda i tumori della tiroide, segnali positivi vengono dalle linee guida internazionali e italiane introdotte nell’ultimo quinquennio, le quali ormai sconsigliano lo screening nelle persone asintomatiche. Nonostante ciò, il fenomeno della sovradiagnosi è ancora in forte crescita in tanti Paesi del mondo, inclusi parecchi Paesi emergenti. Rimane, quindi, necessario continuare a monitorare i trend temporali di questi tumori ed il possibile impatto delle nuove linee guida. 

 

Approfondimenti

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