La campagna vaccinale, tra mille motivi di inefficienza e rallentamenti, conosce ora una aumentata preoccupazione dovuta alla sospensione di qualche giorno fa del vaccino AstraZeneca per sospette trombosi e emorragie collegate al vaccino. Le preoccupazioni, come si sa, hanno vita più lunga delle ragioni scientifiche che nei giorni successivi sono state esibite per riprendere a pieno ritmo le vaccinazioni. Abbiamo parlato dell’"incidente Astra Zeneca" con il decano degli ematologi italiani, già direttore della Clinica medica del Policlinico di Milano e quindi suo direttore scientifico, e che ha lasciato nella sua lunga carriera contributi fondamentali allo studio - fra le altre cose - delle trombosi: Pier Mannuccio Mannucci. Ecco cosa ci ha detto.

Il vaccino AZ è stato prima sospeso per sospette trombosi e ora riavviato in Italia e altrove. Si ha l'impressione che in questa misura di EMA pesi di più la schiacciante sproporzione rischi/benefici piuttosto che una reale assenza di rischi. Secondo lei questi rischi sono reali o immaginari?

Il rischio di cui si parla è quello di tromboembolismo venoso, che comprende la trombosi delle vene profonde della gamba e l’embolia polmonare. E’ una patologia cardiovascolare comune: un caso ogni 1000 persone all’anno nella popolazione generale, quindi 60.000 all’anno e 160 al giorno. Per quanto riguarda i vaccini anti-COVID, per avere dati solidi bisogna vedere cosa è avvenuto nei due paesi che hanno fatto già un vaccino a milioni di persone: Regno Unito con il vaccino AstraZeneca e Israele con Pfizer. In ambedue questi paesi il numero di casi di tromboembolismo venoso è stato uguale o persino inferiore da quello atteso sulla base dell’incidenza generale attesa di 1 su mille all’anno. Ma non è tanto il tromboembolismo “tradizionale” che ha creato i recenti eventi, quanto la comparsa di un evento trombotico molto raro e inusuale: la trombosi delle vene del cervello associata alla diminuzione del numero delle piastrine.

Si è parlato in realtà anche di casi rari di trombosi venosa cerebrale, che ha motivato le autorità tedesche alla sospensione temporanea del vaccino. Cosa ci può dire al proposito?

Tutto il putiferio è stato creato da un totale di 23 casi di trombosi venosa molto rara che si sono sviluppati con il vaccino AstraZeneca in alcuni paesi Europei: anche se i numeri sono un po’ ballerini, ma sicuramente sono più di 15 casi! La trombosi occludeva i vasi venosi cerebrali, e in questa sede la trombosi ha un’incidenza molto più bassa che negli arti inferiori, 1-5 casi ogni milione di persone all’anno. Ma anche per questi casi rari non siamo lontani dall’incidenza attesa: 23 casi in Europa da gennaio a marzo 2021 su un denominatore di circa 18-20 milioni di vaccinati. E infatti EMA, tirata in causa dalla decisione unilaterale della Germania a cui si sono accodate la Francia e l’Italia, ha concluso che non vi è motivo per modificare l’attuale strategia vaccinale. Secondo me, l’allarme in Germania è stato dettato non tanto dalla rarità della sede di trombosi, ma del fatto che la trombosi era paradossalmente associata con l’effetto opposto del sistema della coagulazione del sangue: l’emorragia, determinata da una diminuzione del numero delle piastrine. Questa associazione è tuttora inspiegata ed è un fatto nuovo anche per chi come al Centro Emofilia e Trombosi del Policlinico di Milano ha un’esperienza notevole, sia di trombosi che di emorragie. Al momento, l’ipotesi principale è che la piastrinopenia sia determinata da un meccanismo di autoimmunità associato al vaccino, ma i dati alla base dell’ipotesi sono stati comunicati solo alla stampa e ai media, e non vi è per ora niente di pubblicato con revisione critica.

C'è qualche possibile ragione che questi eventi rari possano nel caso riguardare solo il vaccino AZ e non gli altri due "genetici"?

So da colleghi Israeliani che in quel paese, che ha usato solo il vaccino Pfizer, non vi è stato nulla di ciò che preoccupa l’Europa: né un aumento del tromboembolismo venoso in generale al di là dell’incidenza attesa, né tantomeno casi di trombosi cerebrale con piastrinopenia. Ipotizzando che i casi inusuali europei siano legati a una anomala reazione del sistema immunitario al vaccino che porta a produrre anche anticorpi diversi da quelli anti-virus (e quindi autoanticorpi), non vedo perché ci dovrebbe essere una differenza tra vaccini a vettore virale (AstraZeneca) e a RNA (Pfizer e Moderna). Ma sono solo ipotesi e speculazioni! I fatti solidi sono che con ambedue i tipi di vaccino l’incidenza generale del tromboembolismo venoso non è globalmente superiore a quella attesa.

Come si spiega che alcuni paesi come Italia e Francia abbiano ripreso immediatamente dopo il verdetto EMA le vaccinazioni AZ e altri no, come Spagna e alcuni paesi nordici?

Non ho gli elementi per capire perché la ripresa del vaccino AstraZeneca dopo il pronunciamento favorevole di EMA stia avvenendo con modalità diverse in paesi europei, che pure tutti riconoscono EMA come ente regolatorio dei farmaci e il PRAC come organismo che valuta gli effetti avversi. Posso solo presumere che alcune moratorie siano state decise per chiarire meglio l’unico aspetto ancora da studiare: cioè la causa precisa dell’associazione trombosi venosa cerebrale/piastrinopenia. Che è stato, lo ribadisco, il vero motivo dell’allarme lanciato dalla Germania e dalla decisione di Italia e Francia di seguirla nel fermare le vaccinazioni per qualche giorno.

Alcuni medici propongono misure cautelative come esami e screening per accertare nella popolazione eventuali forme di predisposizione alle trombosi: di cosa si tratta? Ha senso proporre questi esami alla popolazione?

Non è assolutamente il caso di eseguire alcun esame di laboratorio prima della vaccinazione: né per valutare il rischio di trombosi venosa in generale né tantomeno per valutare il rischio di trombosi cerebrale/piastrinopenia: di cui come abbiamo visto ci sono ipotesi sul meccanismo, ma senza dati certi e obiettivi. Del resto, anche prescindendo dal vaccino, non esistono fattori misurabili attraverso il laboratorio per valutare il rischio di tromboembolismo venoso nella popolazione. Non dimentichiamo che i principali fattori di rischio sono l’età e una storia di precedenti trombosi, per cui non serve il laboratorio. Basta poi pensare che l’incidenza generale di tromboembolismo venoso di 1 caso su 1000 persone all’anno è assai più bassa al di sotto dei 40 anni (1 su 10.000) ma diventa 1 su 100 oltre i 70 anni. Per questo ha stupito e colpito che i casi tedeschi fossero quasi tutti in donne giovani e in età fertile.

La pillola anticoncezionale aumenta il rischio di trombosi. Può essere una controindicazione al vaccino?

La pillola anticoncezionale basata sull’associazione estroprogestinica aumenta di 5 volte il rischio relativo di tromboembolismo venoso. Se però si considera che la pillola viene in genere assunta da donne giovani in età fertile e che in queste donne l’incidenza è 1 su 10.000 annui, i casi previsti annui sarebbero 5 su 10.000, cioè 1 su 2000: numero atteso e rischio pur sempre molto bassi, che secondo le raccomandazioni internazionali non giustificano di rinunciare alla pillola. Tenendo anche conto che una gravidanza non evitata è associata allo stesso rischio di tromboembolismo venoso della pillola anticoncezionale!

Le raccomandazioni delle autorità sanitarie per il dopo vaccino AZ, ripetute anche da alcuni organi di stampa, è di badare nelle ore e nei giorni successivi ad alcuni sintomi come il mal di testa, macchie sul corpo ecc. Cosa ne pensa?

Se sono riuscito a convincere che non vi è un aumento post-vaccinale delle trombosi venose in generale, io raccomanderei di evitare ansie e paure, e ripeto che tutto il baccano è stato determinato dall’associazione trombosi cerebrale/piastrinopenia: sia perché molto rara che per le conseguenze apparentemente alte su mortalità e morbilità. Io non raccomanderei di segnalare al medico curante sintomi come una banale cefalea, che è riportata nella metà dei vaccinati con ogni vaccino. Mi allarmerei e andrai dal medico solo per sintomi più significativi come disturbi della parola, della mobilità, della vista e dello stato di coscienza. E se compaiono i sintomi della diminuzione delle piastrine, cioè lividi sulla pelle che cambiano colore. E segnalerei prima di vaccinarmi se ho avuto precedenti episodi di trombosi.

Lei si è vaccinato, e se sì, come è andata?

Sono un medico e quindi sono stato vaccinato in febbraio nel mio ospedale con le due dosi di vaccino Pfizer. Non ho avuto alcuna reazione salvo una modestissima dolenzia alla spalla sinistra nella sede di iniezione. Posso solo aggiungere che spero che mia moglie, che secondo le attuali raccomandazioni della Francia non sarebbe più candidata a fare il vaccino AstraZeneca per la sua classe di età, lo faccia il più presto possibile, quando sarà il suo turno.