Il 21 aprile è stato pubblicato il rapporto ISTAT sulla mortalità per causa di morte e luogo di decesso in Italia nel periodo marzo-aprile 2020, che conferma lo tsunami che ha colpito in prevalenza il Nord Italia. La mortalità totale mostra un eccesso di 49 000 morti rispetto alla media dei cinque anni precedenti, 2015-2019, di cui 29 210 sono attribuiti a Covid-19 (60%). I restanti morti in eccesso sono dovuti, per la maggior parte, a polmoniti o malattie respiratorie, patologie che pur non essendo ufficialmente attribuite a Covid-19, sono suggestive di una possibile infezione. I decessi da cancro, in questa fase, sono rimasti pressoché immutati.

È l'epidemia nascosta, in molte parti del mondo documentata più rapidamente, che conferma la pesante sottostima che vi è stata nei dati Covid-19 ufficiali.

L’agenzia di sanità pubblica inglese Public Health England (PHE) ha recentemente pubblicato per l’Inghilterra una nuova applicazione, chiamata Excess Mortality in England, che presenta i dati di mortalità totale e quelli di Covid-19 ufficiale da marzo 2020 al 2 aprile 2021 (sic) in maniera integrata, usando una nuova metodologia e con una analisi degli andamenti nel tempo per causa, luogo di morte, stato sociale e altre variabili.

Dal confronto tra l’analisi di mortalità in Italia e Inghilterra, che documento in modo dettagliato più avanti, emerge l’importanza di avere un sistema informativo efficiente, rapido e integrato, che superi la tuttora dominante sorveglianza delle malattie infettive basata su sistemi stand-alone e permetta di avere informazioni che sono indispensabili per orientare gli interventi di sanità pubblica.

In particolare, la possibilità per il Regno Unito di monitorare quanta della mortalità in eccesso è stata attribuita a Covid-19 in ciascun luogo (ospedali, RSA, domicilio) nelle fasi dell’epidemia successive alla prima ondata, permette di osservare che le RSA sono state più sorvegliate dopo l’estate, mentre il domicilio resta il luogo meno presidiato e su cui continuare a intervenire. In Italia abbiamo potuto leggere solo ora l’analisi della mortalità relativa alla prima ondata per causa e luogo di morte e non possiamo dunque dire nulla sull’efficacia degli interventi che sono stati fatti né pianificarne di nuovi, tranne che basandosi su quello che è successo altrove e supponendo che da noi stiano succedendo cose simili.

Mortalità totale e Covid-19

Nella tabella 1, sono presentati i dati di mortalità totale e i decessi attribuiti ufficialmente a Covid-19 per l’Inghilterra (una regione del Regno Unito) e l’Italia nelle diverse fasi dell’epidemia.

L’eccesso di mortalità riportato nella tabella è la differenza tra decessi registrati e attesi dalla media dei cinque anni precedenti al 2020, di cui riportiamo anche il rapporto con le morti attese. Questo eccesso si può confrontare con il numero di morti attribuite ufficialmente a Covid-19, che riportiamo nella quinta colonna di ciascuna sezione.

Confrontando gli andamenti nei due paesi, si osserva un importante eccesso di mortalità totale, solo parzialmente identificato come Covid-19. In Inghilterra, i decessi attribuiti ufficialmente a Covid-19 sono l’80% dell’eccesso stimato per il periodo marzo-maggio 2020 e il 106% di quello del periodo marzo-dicembre 2020. In Italia queste due percentuali sono 67% e 66%, rispettivamente. Queste differenze possono essere attribuite al numero di tamponi effettuati e ai sistemi di classificazione della causa di morte per Covid-19.

In Inghilterra, poco prima di Natale, è stato ulteriormente rafforzato il restringimento dei rapporti sociali. La curva epidemica è stata sorretta dalla nuova variante britannica, diffusasi poi anche in Italia, che ha raggiunto il massimo il 10 gennaio 2021. Da allora si assiste a una forte discesa dei decessi, che prosegue con gli ultimi dati di mortalità totale registrati all’aprile 2021. Il dato italiano a due mesi dall’inizio dell’anno non permette conclusioni sulla situazione ad aprile 2021 per la mortalità totale ma il dato ufficiale Covid-19 dopo il picco di decessi del 27 dicembre 2020 mostra una serie di rimbalzi e una lenta e contrastata discesa. Il contributo delle varianti, come è noto, non è monitorato nel nostro paese e dunque non è possibile capire come queste influenzino l’andamento dell’epidemia.

Sistema sanitario e luogo di morte

L’analisi per luogo di morte è indicativa dello sconquasso che l’epidemia porta al sistema sanitario e anche di quale sia stata la sorveglianza dell’epidemia. Larga parte dell’eccesso di mortalità attribuito con tampone all’infezione è avvenuto in ambito ospedaliero, certamente il luogo assistenziale più sorvegliato.

Office for Statistics-UK aggiorna settimanalmente i dati relativi al luogo di decesso. La suddivisione distingue i decessi avvenuti in ospedale (Hospital), a domicilio (Home), in casa di riposo (Homecare, RSA per noi), in hospice (strutture dove i pazienti ricevono cure palliative) e in altri luoghi (Others). Per l’Italia, il rapporto ISTAT su cause e luogo di morte presenta una analisi analoga per i mesi di marzo-aprile del 2020, corrispondenti alla prima ondata. Nella tabella 2 i due paesi sono posti a confronto, distinguendo l’analisi per luogo di decesso durante la prima ondata, che in Inghilterra è arrivata circa un mese dopo che in Italia.

Nella tabella 2 riporto il rapporto fra il numero di morti attribuiti a Covid-19 e il numero di morti in eccesso in ciascun luogo durante la prima ondata. Questo rapporto può essere interpretato come l’indicatore dell’epidemia nascosta. Infatti, un valore molto inferiore a uno potrebbe essere indicativo di una sottostima della diffusione dell’epidemia nello specifico luogo di morte.

Gli ospedali sono i principali luoghi in cui si verificano i decessi (terapie intensive o reparti di vari tipi di ospedali, generali, specialistici o di comunità). Il rapporto tra decessi attribuiti a Covid-19 ed eccesso di mortalità totale è alto per i deceduti in ospedale, suggerendo, come atteso, che qui l’ondata è stata riconosciuta e affrontata con una elevata copertura della sorveglianza con i tamponi. Per i deceduti nelle case di riposo e a domicilio, tale rapporto è più basso, sia in Italia, 27% e 8% rispettivamente, che in Inghilterra, 52% e 16% rispettivamente.

Per l’Inghilterra sono disponibili i dati settimanali per il luogo di decesso fino al 2 aprile 2021, che mostro nella tabella 3, che permettono di valutare cosa è accaduto nelle fasi successive alla prima ondata.

Nelle case di riposo e a domicilio, il rapporto tra morti attribuiti a Covid-19 e morti in eccesso, che è stato basso nella prima ondata, nelle successive è cambiato, dimostrando che si è intervenuti e i residenti sono stati quindi valutati per l’infettività, procedendo a separare gli infetti dai non infetti. Il quadro dei decessi a domicilio continua invece, nel periodo ottobre-dicembre 2020, a mostrare una bassa copertura, il 13%, che potrebbe essere il segno di una situazione meno monitorata.

Inoltre, dai dati inglesi è possibile osservare come l’andamento dei decessi dovuti a Covid-19 avvenuti a domicilio risenta anche delle variazione della curva epidemica e quindi anche della comparsa di nuove varianti virali, come si vede nella figura.

La tabella 4 mostra poi che negli ospedali inglesi nella settimana del 2 aprile 2021 l’eccesso di mortalità totale è arrivato a zero, dopo il picco di gennaio 2021, mentre a domicilio permane un eccesso di 301 morti.

La tendenza dei dati -oggi disponibili al 16 aprile 2021- mostra che i decessi dovuti a Covid-19 continuano a scendere. I 46 decessi a domicilio attribuiti a Covid-19 si accompagnano a un persistente eccesso di mortalità totale del 14%. Vi è il rischio, in questa fase, che questo eccesso possa essere dovuto ad altre cause di morte, attribuibili alla pressione a cui la pandemia ha sottoposto il sistema assistenziale. È importante mantenere la sorveglianza per verificare non solo la riduzione dei decessi Covid-19 grazie alla crescente copertura vaccinale, ma anche la messa in sicurezza di questo luogo di morte, tradizionalmente meno presidiato.

Questi dati suggeriscono all’Italia una spiegazione del persistere di un elevato numero totale di decessi giornalieri di cui, tuttora, non sappiamo il luogo di morte. Il numero di cronici e grandi anziani che muoiono a domicilio nel nostro paese è elevato e la complessità della loro situazione sanitaria è stata ben documentata e risente dei contagi familiari e intergenerazionali. Per queste persone un cambiamento della situazione sanitaria associato a variazioni della curva epidemica, anche modeste, può dare origine a un numero di decessi Covid-19 a domicilio sostenuto e variabile di giorno in giorno.

Inoltre, in Italia rimane aperta la questione delle RSA. Non abbiamo dati, ma appare plausibile che nell’elevato eccesso di morti dell’autunno scorso e di inizio 2021 si nasconda una nuova ondata che ha colpito le strutture al confine tra sanità e welfare, come le RSA, e di cui nulla si è saputo se non per i focolai segnalati aneddoticamente sui giornali.

Implicazioni per l’estate italiana

In Inghilterra dopo l’estate si aprirà una nuova fase sia grazie alla campagna di vaccinazione di massa, che sta già riducendo la circolazione del virus, sia alla diminuzione dell’attività epidemica che sarebbe comunque attesa durante la stagione calda, almeno stando all’esperienza del 2020.

Possiamo aspettarci lo stesso cambio di passo anche in Italia? Rispetto all’Inghilterra, il nostro paese è molto indietro nella campagna di vaccinazione. Il 15 gennaio 2021 l’Inghilterra aveva coperto con vaccinazione (largamente prime dosi) il 15% della popolazione; l’Italia ha raggiunto una copertura simile in questi giorni. I dati inglesi sulla mortalità in case di riposo e a domicilio al 2 aprile 2021 riflettono l’impatto della vaccinazione eseguita con priorità alle età anziane. Cosa sappiamo invece di quello che sta accadendo in Italia? I decessi in case di riposo e a domicilio stanno scendendo per via della vaccinazione? Senza dati aggiornati non siamo in grado, se non con indicatori indiretti, come la diminuzione della mortalità per fasce di età, di rispondere a questa domanda.

È giunto il tempo di “liberare i dati” e di integrarli, cioè di considerare non solo quelli Covid-19 ma anche la mortalità per variabili che sono disponibili nei certificati di morte e i flussi di dati clinici e sociali correnti, che saranno essenziali per studiare l’impatto della co-pandemia e degli effetti socio-economici, permettendo di identificare rischi potenziali.

Questi sono punti critici che saranno da considerare in vista di una prossima riforma della sanità, che deve essere finanziata adeguatamente con fondi europei. Un sistema informativo rapido, integrato ed efficiente risponde a necessità di governo della sanità pubblica.

L’assistenza domiciliare ai cronici e ai fragili morenti fuori dagli ospedali è entrata poco nella nostra narrativa su Covid-19, ma è il settore in cui la nostra sanità pubblica e il nostro welfare sono storicamente più carenti in tutte le regioni. In questo campo, il contributo del terzo settore è stato sempre molto importante e potrà esserlo maggiormente in futuro. Bisogna programmare investimenti e interventi strutturali, ma anche non nascondersi che la questione “lavoro” e quella culturale nella assistenza a domicilio sono centrali e preliminari a qualsiasi riorganizzazione. È ora di aprire un cantiere di riforma del servizio sanitario nazionale.