Da quest’anno il progetto Fare di più non significa fare meglio - Choosing Wisely Italy di Slow Medicine ha scelto di focalizzare l’attenzione sul tema della sostenibilità ambientale, per una sanità più sostenibile per il Pianeta, lanciando Green Choosing Wisely Italy, in collaborazione con l’ISDE – Associazione medici per l’ambiente.

Ideato da Slow Medicine nel 2012 in analogia alla campagna Choosing Wisely negli Usa, di cui oggi rappresenta la sezione italiana, il progetto ha invitato le società scientifiche italiane a definire raccomandazioni su esami, trattamenti e procedure che non sono necessari e possono procurare danni ai pazienti. Da allora in collaborazione con decine di società scientifiche sono state stilate oltre 300 raccomandazioni rivolte ai professionisti della sanità, in una selezione di casi completate da schede per i cittadini, volte a segnalare, nei diversi ambiti specialistici, le cinque pratiche maggiormente a rischio di essere svolte anche quando non sono appropriate, ovvero non sono utili e possono essere dannose.

Scopo della nuova iniziativa Green Choosing Wisely è proseguire a lavorare nel solco di Choosing Wisely, con suggerimenti che oltre all’appropriatezza basata sulle evidenze scientifiche sono fondati sulla sostenibilità ambientale, nella crescente consapevolezza dell’impatto dei sistemi sanitari sull’ecosistema e sul cambiamento climatico e dell’importante ruolo che i medici possono e devono rivestire su questo aspetto.

Rendere più sostenibili i sistemi sanitari

Come spiega Sandra Vernero, tra i fondatori e past president di Slow Medicine e coordinatrice di Choosing Wisely Italy: «Abbiamo lanciato Green Choosing Wisely partendo dalla considerazione dell’importanza che ci sia un’assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della sanità riguardo al peso sull’ambiente dei servizi sanitari: i dati non mancano, c’è stata tra l’altro una pubblicazione sul Lancet, The 2020 report of the Lancet Countdown on health and climate change: responding to converging crises. E gli studi dicono che il settore sanitario contribuisce per il 4-5% alle emissioni totali di gas serra in atmosfera, con trend in costante crescita. Ci sono anche importanti differenze tra Paesi: se in Italia contribuisce per il 4%, negli Usa l’impatto arriva al 7,6%. In generale per contrastare questi effetti si pensa alle infrastrutture: a isolare gli edifici, a migliorare l’efficienza energetica e via dicendo. E si pensa meno alla necessità di rendere più sostenibili anche le cure, attraverso un’assunzione di responsabilità che porti a scelte più sostenibili anche da parte dei singoli professionisti».

Tra le azioni più importanti che possono portare avanti i clinici, c’è una linea di intervento che è totalmente in linea con la filosofia di fondo di Choosing Wisely: la scelta appropriata delle cure. Evitare esami, trattamenti e procedure non necessarie comporta infatti non soltanto un risparmio sulle risorse economiche dei servizi sanitari e un vantaggio per la salute dei pazienti, che non sono sottoposti ai danni diretti e indiretti legati a pratiche inutili, ma alleggerisce anche il peso dei servizi sanitari sull’ambiente.

«In questo senso - spiega Sandra Vernero -  Choosing Wisely ha anticipato questi temi ed è di per sé green, perché da sempre ha puntato a evitare lo spreco di risorse. Ora abbiamo voluto aumentare questa consapevolezza, concentrandoci sullo sconsigliare le pratiche che portano maggiori danni all’ambiente: per esempio l’uso di gas anestetici, come il desflurano, o di spray per inalazioni, che possono essere sostituiti da prodotti in polvere con analogo impiego ed impatto ambientale minore. La strategia green prevede tre pilastri: evitare tutti i trattamenti non necessari, ridurre quelli che provocano maggior danno all’ambiente ed enfatizzare l’importanza della prevenzione, in modo che si riduca il carico di malattia e di conseguenza l’impatto delle cure».

Dalla prevenzione alla scelta di trattamenti più sostenibili

Proprio su questi principi si basa la scheda con le raccomandazioni rivolte ai medici di Medicina generale, che insieme a quella con le raccomandazioni per una endoscopia green stilata dalla AIGO (Associazione italiana gastroenterologi ed endoscopisti digestivi) ha aperto la serie delle raccomandazioni green.

La scheda è stata redatta in collaborazione con l’ISDE, in particolare con la sezione che raccoglie i medici più giovani, che si sono dimostrati molto sensibili al tema.

Ecco i cinque suggerimenti per i medici di medicina generale.

1) La salute prima della malattia: non trascurare la prevenzione primaria e la valorizzazione della salute.

La salute dipende in larga misura dall’ambiente fisico e sociale in cui viviamo e dagli stili di vita che adottiamo. Il Medico di Medicina Generale ha un rapporto previlegiato con il paziente e lo segue per una vita intera. Ogni incontro può quindi essere utilizzato per aiutarlo ad assumere abitudini di vita salutari (per lui e per l’ambiente) quali: seguire una dieta prevalentemente vegetariana, svolgere attività fisica moderata, avere un maggior contatto con la natura. Può risultare utile: parlarne con i cittadini, mettere a disposizione materiale informativo nello studio e diffondere la consapevolezza della sostenibilità ambientale, promuovere attività di sostegno (advocacy) e aderire a progetti in rete come la Rete Italiana dei Medici Sentinella per l’ambiente.

2) Non prescrivere esami di routine, senza una precisa ipotesi diagnostica.

Prescrivere esami inutili è dannoso per i pazienti e per l’ecosistema e rappresenta un deprecabile spreco di risorse. Ad eccezione dei tre programmi di screening oncologici raccomandati dal ministero della Salute (cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto), non è appropriato prescrivere esami periodici di routine, senza una correlazione clinica o una logica di case finding, cioè l’approccio secondo il quale, in base alla visita, all’anamnesi e alla presenza di fattori di rischio (età, sesso, lavoro, ambiente...) il medico ipotizza la presenza di determinate patologie. I motivi sono almeno tre: statistici, perché il valore predittivo positivo e negativo di un test è funzione della probabilità pre-test, ossia della prevalenza della malattia; ripetere gli esami a tutti è il miglior modo per aumentare i falsi positivi; etici, perché ogni esame presenta il rischio di sovradiagnosi e di eventi avversi; vanno quindi prescritti solo quelli che offrono un reale beneficio al paziente, anche perché ogni esame inutile ritarda un esame necessario; ambientali: ogni esame contribuisce ad aumentare le emissioni di gas-serra e a riscaldare il pianeta.

3) Non prescrivere in molte patologie croniche farmaci come primo step terapeutico, ma promuovere il cambiamento degli stili di vita.

Ipertensione, diabete mellito e dislipidemie, le tre patologie frequentemente più trattate dal medico di Medicina generale, si giovano di un trattamento educazionale in fase di prevenzione e come terapia, in associazione o meno con la farmacoterapia: un'attività fisica moderata, una dieta migliore a maggiore componente vegetale e l'attenzione a un ambiente meno inquinato riducono l'impronta carbonica, migliorano la qualità di vita, la sopravvivenza e, in alcuni casi, riducono o azzerano la necessità di terapia farmacologica. Non mancano azioni vincolanti in questo senso: l'Agenzia Italiana del Farmaco, nella nota 13, riferisce che il medico è tenuto a proporre un cambiamento di stile di vita in caso di rischio cardiovascolare medio prima della terapia farmacologica.

4) Non prescrivere di routine inalatori spray, ma inalatori in polvere.

Asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) si giovano di farmaci per via inalatoria, disponibili in due formulazioni farmaceutiche: con erogatore spray e con erogatore in polvere. Vanno prescritti di preferenza i secondi per tre motivi: facilità di utilizzo, infatti essi non necessitano di distanziatori o di particolari accorgimenti; efficacia, perché le polveri raggiungono meglio le vie aeree distali rispetto agli spray; sostenibilità ambientale, perché gli inalatori spray contengono come propellenti idrofluorocarburi, gas a forte effetto serra, e hanno una impronta carbonica oltre 40 volte superiore agli erogatori in polvere. L'impatto è così forte che si stima che nel Regno Unito siano causa del 4% di tutta l'impronta carbonica di tutto il servizio sanitario. La scelta va comunque condivisa con i pazienti e basata su benefici e rischi individuali, anche in funzione dell’età e delle condizioni generali.

5) Non rilasciare impegnative cartacee ma dematerializzare tutte le impegnative.

In media un Medico di Medicina Generale prescrive oltre 20.000 impegnative all'anno: la dematerializzazione permette di ridurre notevolmente il consumo di carta, energia e inchiostro e di conseguenza l’impatto sull’ecosistema. La situazione tra le varie regioni italiane è molto variabile con diversi gradi di digitalizzazione in corso. Ad esempio in Piemonte si è già raggiunta la dematerializzazione totale, con 43 milioni di ricette dematerializzate nel 2022.