Tra i settori che contribuiscono alle emissioni di CO₂, causa dell’effetto serra e del conseguente riscaldamento climatico, si annovera anche quello sanitario. E non in una posizione secondaria, anzi: il suo contributo si calcola, secondo una pubblicazione del Lancet, nella misura del 5,2%, il che lo pone al primo posto tra i settori che erogano servizi.

Come osserva Antonio Bonaldi, medico ed esperto di sanità pubblica: «Tenuto conto delle ricadute del riscaldamento globale sulla salute - è considerato la più grave minaccia per la salute del XXI secolo - e del principio deontologico di non nuocere cui sono tenuti, i medici dovrebbero svolgere un ruolo di leadership nell’opera di decarbonizzazione dei servizi sanitari».

Un aspetto cruciale è che la decarbonizzazione dei servizi sanitari passa anche attraverso una più attenta selezione delle prestazioni sanitarie, che porti in primo luogo a non erogare quelle non necessarie (scelta che non si può davvero dare per scontata, come insegna l’esperienza del progetto Choosing Wisely, da anni impegnato a segnalare le pratiche sanitarie a rischio di essere inappropriate). Questo significa che agire a favore dell’ambiente può avere anche un effetto positivo sulla qualità e sulla sicurezza delle cure. Che non sono correlate positivamente alla quantità di CO₂ emessa. Al contrario, il Report 2022 on Health and Climate Change del Lancet riporta un confronto tra 37 sistemi sanitari analizzati singolarmente: gli Stati Uniti hanno registrato la maggior parte delle emissioni di CO₂ pro capite legate ai servizi sanitari, ben 50 volte le emissioni dell'India. Eppure, gli Stati Uniti hanno la sesta più bassa aspettativa di vita in salute alla nascita (66,2 anni) tra i paesi considerati. Le emissioni pro capite legate ai servizi sanitari nei dieci paesi con l'aspettativa di vita più alta variano dai 1.065 kg CO₂ equivalenti a persona in Corea del Sud ai 321 kg di CO₂ equivalenti a persona in Francia. Questo evidenzia che è possibile ottenere un'assistenza sanitaria di alta qualità con emissioni inferiori.

Diminuire le emissioni agendo su sette settori

Ogni struttura sanitaria - ospedali e aziende sanitarie - dovrebbe dotarsi di un piano d’azione volto a ridurre le emissioni, agendo su più fronti.

Bonaldi indica sette settori in cui si può segmentare l’intervento.

1) rendere più efficienti gli edifici sanitari e ampliare il ricorso alle fonti di energia alternative;
2) limitare e razionalizzare gli spostamenti - sia quelli dei pazienti sia quelli del personale sanitario - rientrano in questo ambito anche le iniziative di telemedicina;
3) contenere il volume dei rifiuti sanitari, tenendo presente che la maggior parte dei rifiuti ospedalieri (75-80%), se raccolti in modo differenziato, può essere smaltita con i rifiuti urbani e riciclata, impattando 50 volte meno sull’ambiente; in particolare, compatibilmente con la sicurezza dei pazienti, è consigliato limitare l’impiego di dispositivi monouso e la distribuzione dell’acqua in bottiglie di plastica (ove possibile la scelta ideale è utilizzare solo acqua del rubinetto);
4) promuovere un’alimentazione sana e sostenibile. In campo alimentare, infatti, sostenibilità e salute coincidono dato che un’alimentazione più ricca di cereali integrali, legumi, verdura e frutta e con meno proteine di origine animale riduce l’incidenza dell’obesità, del diabete, delle malattie cardiovascolari e dei tumori, ma diminuisce anche le emissioni di gas serra. Le strutture sanitarie, oltre ad agire in questo senso sui menu proposti ai pazienti, dovrebbero eliminare le bevande zuccherate dai distributori automatici, installare erogatori di acqua comune e avviare progetti di recupero del cibo non consumato;
5) rivedere l’utilizzo di gas anestetici, farmaci e dispositivi medici; un aspetto strettamente connesso all’attività sanitaria è l’utilizzo di anestetici: i gas anestetici sono potenti gas serra, responsabili del 5% delle emissioni del settore sanitario; il desflurano ha un impatto sull’ambiente 2.500 volte superiore a quello della CO₂; la Federazione mondiale delle Società di anestesia raccomanda di sostituire l’ossido nitroso e il desflurano con gas anestetici altrettanto efficaci, sicuri e meno dannosi per l’ambiente oppure con tecniche anestesiologiche alternative (intravenose, neuroassiali); la Commissione Europea prevede che dal gennaio 2026 nell’UE non si potrà più utilizzare il desflurano come gas anestetico, al di fuori di casi eccezionali, strettamente motivati; ma l’attenzione alla sostenibilità si può applicare anche in generale ai farmaci: basta pensare che secondo l’OMS circa la metà dei medicinali sono prescritti o venduti in modo inappropriato e la metà dei pazienti non li assume correttamente; oltre a una maggiore attenzione alle prescrizioni eccessive (in particolare di antibiotici, antidepressivi, Fans, inibitori di pompa protonica, benzodiazepine, statine, vitamine e integratori), occorre scegliere i farmaci in formato meno dannoso per l’ambiente, per esempio inalatori in polvere anziché spray, somministrazione, quando possibile, orale anziché endovenosa; infine, occorre avere attenzione massima allo smaltimento corretto dei farmaci;
6) favorire acquisti sostenibili: si stima che oltre il 70% dei gas serra emessi dai servizi sanitari siano legati alla produzione, trasporto, utilizzo e smaltimento di prodotti commerciali. Prodotti e servizi più sostenibili fanno risparmiare tempo, spazio, energia e acqua; generano meno rifiuti; riducono le sostanze tossiche immesse nell’ambiente. Acquistare in modo sostenibile è quindi un potente mezzo di contenimento dell’impatto ambientale dei servizi sanitari; i professionisti sanitari hanno un ruolo fondamentale nell’orientare i consumi sanitari;
7) migliorare l’appropriatezza delle cure: Bonaldi sottolinea come la letteratura scientifica ci ricordi che solo il 60% delle prestazioni sanitarie è basato su linee-guida di riconosciuta efficacia, il 30% delle cure è inutile o di scarso valore clinico e il 10% è addirittura dannoso, tanto che sia OMS sia OCSE considerano il controllo dell’eccesso di prestazioni sanitarie una tra le più importanti misure di contenimento dell’impronta carbonica dei servizi sanitari, oltre che un valido strumento per migliorare la qualità delle cure.

L’esperienza dell’ASST Bergamo Est

L’ASST Bergamo Est, che con i suoi 2.447 dipendenti include tre distretti e tre dipartimenti (Salute mentale e dipendenze, Prevenzione e Cure primarie) per quanto riguarda il polo territoriale e quattro ospedali per acuti, un ospedale riabilitativo e un ospedale per subacuti nel polo ospedaliero, ha messo in atto negli ultimi anni una serie di azioni volte a ridurre le emissioni di CO₂ nei diversi settori che abbiamo elencato sopra e progetta di continuare su questa linea con un cronoprogramma preciso, articolato su tre anni, affidato a uno specifico gruppo aziendale.

Ne abbiamo parlato con Bianca Ricciardella, direttrice sanitaria della ASST, che ci ha illustrato le principali misure messe in atto o progettate.

Per quanto riguarda gli immobili, sul fronte energetico è stato avviato un contratto che prevede un risparmio energetico garantito, è stato installato un impianto fotovoltaico a Trescore Balneario e sono state sostituite le caldaie con apparecchi più efficienti in tre presidi; sono state realizzate misure di riqualificazione energetica dell’ospedale di Lovere, con la realizzazione di cappotto termico e sostituzione di serramenti, per un risparmio calcolato in 129,6 tonnellate di CO₂, sono stati riqualificati due immobili, di cui uno realizzato come Near Zero Emission Building.
Per il futuro, spiega Ricciardella, è stata prevista inoltre l’installazione di lampade a LED e valvole termostatiche per il controllo del riscaldamento negli ospedali di Seriate, Lovere, Alzano Lombardo, Piario, Calcinate e Gazzaniga; di lampade a LED anche in alcune strutture territoriali, di sensori per il controllo dell’illuminazioni negli uffici.
È stato progettato infine un aumento delle aree verdi nell’ospedale di Seriate.

Per quanto riguarda la riduzione e l’aumento della sostenibilità degli spostamenti, a luglio 2023 è stato nominato un Mobility Manager ed è iniziata un’analisi della mobilità degli operatori tecnici e sanitari dei poli ospedalieri di Seriate e Alzano Lombardo per inquadrare la situazione e predisporre azioni migliorative. Come spiega Ricciardella: «Tra gli interventi possibili sono in studio sistemi di navette per ridurre l’uso delle autovetture, incentivi all’uso dei mezzi pubblici e del car pooling, per esempio garantendo un posto in parcheggio alle auto usate in condivisione».
Su questo fronte si è anche lavorato a incrementare la telemedicina. Racconta ancora Ricciardella: «Già dal 2020 erano intanto iniziati i lavori del team di telemedicina, che negli anni seguenti hanno portato a un aumento netto di questi processi. Tra il 2022 e il 2023 le televisite erogate dalla ASST Bergamo Est sono aumentate del 52%, le specialità coinvolte del 171% e gli operatori con accesso alla piattaforma di telemedicina aziendale del 260%. Tra 2022 e 2023 sono state erogate 1.048 televisite, con un risparmio calcolato di 12,3 tonnellate di CO₂».

Sul fronte del contenimento dei rifiuti, nel 2023 è stata svolta un’iniziativa di sensibilizzazione del personale per il miglioramento ulteriore della raccolta differenziata e il corretto stoccaggio nelle piazzole ecologiche e sono stati posizionati, presso le mense aziendali erogatori di acqua per promuovere l’utilizzo di borracce al posto delle bottigliette usa e getta. Per il 2024 le iniziative attuate o previste riguardano la mappatura di possibili aree di riutilizzo o riciclo di materiale, l’installazione di triturazione e sterilizzazione dei rifiuti sanitari e la mappatura di aree in cui si può ridurre l’uso di carta dematerializzando la documentazione sanitaria.

Per quanto riguarda l’alimentazione, dal 2024 è entrato in vigore il nuovo Dietetico ospedaliero (la ASST fornisce complessivamente circa 600.000 pasti), redatto secondo le linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera del ministero della Salute e le linee guida del CREA. L’obiettivo è promuovere salute e benessere aumentando il consumo di verdura e legumi e diminuendo quello di carne rossa. I distributori automatici sono inoltre stati sostituiti con apparecchiature a basso consumo energetico e imballaggi e bicchieri in materiale riciclabile o compostabile, forniti di alimenti salutari. È in progetto un sistema di prenotazione dei pasti per ogni singolo degente, per ridurre gli sprechi, e l’adozione di carrelli servitore a risparmio energetico. Si sta studiando inoltre un diverso sistema di gestione della distribuzione dell’acqua che riduca drasticamente l’uso di bottigliette di plastica, sostituendole con erogatori collegati alla rete idrica.

Per quanto riguarda gli anestetici, l’uso del desflurano nel corso del 2023 è stato praticamente azzerato.

Nell’ambito degli acquisti sostenibili, sono stati attivati gli appalti green, con l’obiettivo di diffondere fattori ambientali e prodotti ambientalmente preferibili, per favorire lo sviluppo di filiere circolari e stimolare il mercato dei materiali riciclati. In questo modo si premiano prodotti e servizi a più elevato valore di sostenibilità. Questo avviene per una serie di servizi e prodotti, tra cui arredi per interni, veicoli, tessili, illuminazione, riscaldamento e raffrescamento e molti altri.

Per quanto riguarda l’appropriatezza delle cure e degli esami preoperatori precedenti al ricovero, nell’autunno del 2022 è iniziata l’attività di un gruppo multidisciplinare di professionisti, che ha lavorato con l’obiettivo di uniformare le richieste di esami e di indagini prima del ricovero per perseguirne l’appropriatezza. Il gruppo ha riesaminato il protocollo di esami preoperatori, realizzandone una razionalizzazione condivisa che nel dicembre 2023 ha portato a un nuovo protocollo aziendale. Il lavoro di gruppo ha portato a una sensibilizzazione dei professionisti, facendo registrare una riduzione delle prestazioni richieste per quanto riguarda radiografie al torace ed ECG. Non si sono però registrati scostamenti sugli esami di laboratorio.

Difficoltà e sviluppi futuri

Abbiamo chiesto a Ricciardella quali sono state le difficoltà maggiori incontrate nell’attuazione di questi cambiamenti.
Sicuramente in un campo, quello della riduzione delle emissioni legate ai trasporti, c’è stata la difficoltà legata al coinvolgimento di attori esterni all’azienda sanitaria. Spiega Ricciardella: «Molte azioni devono vedere il coinvolgimento di molti altri attori, per esempio i comuni per quanto riguarda la gestione dei mezzi pubblici. Per rendere più efficienti i trasporti in termini di emissioni è stato necessario coinvolgere diversi enti e coordinare i lavori non è mai semplice. Dopo il questionario sulle abitudini dei dipendenti per quanto riguarda gli spostamenti da e verso gli ospedali e gli altri centri, ora abbiamo in programma una rilevazione dello stesso tipo estesa all’utenza, per valutare a livello più macro quali sono le traiettorie di viabilità maggiormente utilizzate, in una logica anche di parcheggi periferici collegati con navette. Anche per quello che riguarda i pazienti vogliamo implementare iniziative di mobilità più sostenibili, in collaborazione con Trenitalia e con l’Azienda dei Trasporti di Bergamo».
Sicuramente un aspetto complicato è anche la gestione e il controllo degli appalti. Spiega Ricciardella: «Le attività di riqualificazione sono state affidate a un’azienda esterna, occorre tenere sotto controllo lo sviluppo dei lavori mentre dal 2025 è previsto anche il monitoraggio del contenimento delle emissioni di CO₂, quantificate in tonnellate di petrolio (TEP). Bisogna tenere sotto controllo il cronoprogramma dell’iniziativa. Un grosso impegno per il nostro ufficio tecnico, anche per definire su quali aree agire prioritariamente. La certificazione del risparmio per ora non è affidata a un ente terzo, ma alle aziende stesse, ma in Lombardia si prevede che si dovrebbe arrivare intorno al 2026 a un obbligo di certificazione attraverso ente terzo».
C’è poi l’aspetto del coinvolgimento del personale: su certi aspetti si sono registrate resistenze al cambiamento, per esempio nella sostituzione di materiale monouso con materiale riutilizzabile. Come spiega Ricciardella: «C’è sempre una certa resistenza quando è richiesto di modificare abitudini consolidate».