Placebo e omeopatia

Per placebo (letteralmente dal latino “piacerò”) si intende una qualsiasi sostanza innocua o un qualsiasi intervento non farmacologico privi di efficacia terapeutica. Proprio per questa sua prerogativa il placebo è deliberatamente somministrato alla persona che acconsente di assumerlo come alternativa a un trattamento attivo di cui si voglia sperimentare l’efficacia o la sicurezza.

Il placebo

Per placebo (letteralmente dal latino “piacerò”) si intende una qualsiasi sostanza innocua o un qualsiasi intervento non farmacologico privi di efficacia terapeutica. Proprio per questa sua prerogativa il placebo è deliberatamente somministrato alla persona che acconsente di assumerlo come alternativa a un trattamento attivo di cui si voglia sperimentare l’efficacia o la sicurezza. L’uso del placebo quindi è legittimo solo a scopo sperimentale e solo in presenza del consenso informato del paziente; e, secondo la Dichiarazione di Helsinki, solo se non vi siano trattamenti di provata efficacia per la situazione clinica soggetta a sperimentazione.

La collaborazione cosciente del paziente è perciò richiesta nelle situazioni in cui la medicina, dichiarando la propria difficoltà di giudizio, deve procedere attraverso la sperimentazione. Somministrare un nuovo farmaco potenzialmente efficace al di fuori di un contesto sperimentale significherebbe esporre il paziente al rischio di una sua tossicità sconosciuta; negarglielo a priori significherebbe privarlo della possibilità di goderne il possibile effetto benefico. L’unica soluzione eticamente e scientificamente valida è la sperimentazione: il caso (la randomizzazione) distribuirà trattamento potenzialmente efficace o placebo a una popolazione di pazienti e il confronto dell’esito clinico nei due gruppi di trattamento consentirà di concludere se il farmaco sperimentale è superiore al placebo. La somministrazione del placebo, in una formulazione del tutto uguale a quella del farmaco sperimentale, consente di mantenere la cecità dello sperimentatore e/o del paziente rispetto al trattamento; a sua volta la cecità, ovvero l’ignoranza dello sperimentatore e/o del paziente rispetto al trattamento assegnato dal caso, evita che condizionamenti volontari o involontari possano influenzare l’esito della sperimentazione, a favore o a sfavore del trattamento sperimentale.

Il prodotto omeopatico

L’omeopatia (dal greco “legge dei simili”) duecento anni fa riesumò il concetto adottato dagli antichi Romani secondo cui 'Similia similibus curentur', cioè letteralmente “i simili si curano con i simili”. L’omeopatia in effetti presume di trattare i pazienti che hanno determinati sintomi con dosi infinitesime di una sostanza che a dosi maggiori provoca gli stessi sintomi in soggetti sani.

I prodotti omeopatici sono il risultato di progressive diluizioni di una sostanza di origine minerale, vegetale,  animale o di sintesi. Ad esempio secondo la farmacopea omeopatica francese queste sostanze devono essere sottoposte a 30 diluzioni successive di 1 a 99. In tal modo, secondo la costante di Avogadro (6.022 . 10²³ 1/mol), i prodotti omeopatici finiscono per non contenere altro che il solvente, senza neppure una molecola della sostanza presente nella soluzione originale. Tant’è vero che si potrebbero cambiare tutte le etichette dei prodotti omeopatici esposti sugli scaffali di una farmacia e nessuno se ne accorgerebbe, né i medici che li prescrivono, né tanto meno i pazienti che non possono misurare la mancanza di prodotti attivi con buona pace della “memoria dell’acqua”.

A differenza del placebo, l’uso del prodotto omeopatico avviene al di fuori di un contesto sperimentale ed è promosso come potenzialmente curativo agli occhi del paziente. Mentre nella sperimentazione l’inutilità terapeutica del placebo è dichiarata e il suo uso è giustificato al paziente come strumento per evitare di  attribuire erroneamente al farmaco in studio effetti che non gli sono propri, il prodotto omeopatico è deliberatamente somministrato alla persona facendole credere che esso sia un trattamento utile o addirittura necessario.

Contrariamente all’uso del placebo, quindi, l’impiego del prodotto omeopatico è contrario alla deontologia medica, perché si regge sulla mistificazione di un effetto non dimostrato e sul tradimento intellettuale del paziente

Può il prodotto omeopatico essere utilizzato per un suo eventuale effetto placebo?

Si sostiene che i prodotti omeopatici, somministrati in un contesto capace di indurre un'aspettativa terapeutica (il rapporto omeopata-paziente), producano effetti che il paziente/cliente sperimenta direttamente. Se il prodotto omeopatico non ha un effetto terapeutico, può l’asserito “effetto che il paziente/cliente sperimenta direttamente” riflettere almeno un effetto placebo, tale da giustificarne l’uso?

L’effetto placebo è ben documentato, se ne conosce in parte il meccanismo, è molto modesto, di breve durata; si annulla con l’aumentare della numerosità dei pazienti nel trial e quando si considerino misure di outcome oggettive anziché parametri soggettivi. L’effetto placebo è stato particolarmente studiato nel dolore, principalmente in volontari; spesso statisticamente significativo, è comunque clinicamente poco rilevante, soprattutto quando il dolore è intenso. In situazioni diverse dal dolore è difficile distinguere l’effetto placebo da ciò che in ogni caso avviene spontaneamente in un gruppo di soggetti che non ricevono alcun trattamento (Hrobjartsson and Gøtsche, NEJM 2001, 344, 1594). Mancano inoltre ricerche che stabiliscano quale sarebbe l’effetto del placebo se il paziente sapesse che il prodotto somministrato non contiene alcun principio attivo.

L’uso del placebo al di là dell’impiego in ricerca è comunque in contrasto con l’attuale etica che esige una completa informazione del paziente su ciò che gli viene somministrato. Inoltre, se fosse disponibile un farmaco efficace, la somministrazione del placebo all’insaputa del paziente rappresenterebbe una truffa o comunque un atto deontologicamente condannabile. Non sarebbe certo ammissibile l’uso di prodotti omeopatici per il controllo del dolore quando esistono diverse classi di farmaci per i diversi stadi di gravità, fino alla morfina.

Gli oltre 30.000 prodotti omeopatici trovano spesso mercato per problemi minori di salute o in associazione con i prodotti della medicina “ufficiale”, in situazioni insomma che facilitano affermazioni basate sull’impressione anziché sull’evidenza. Il trattamento omeopatico per fortuna è raramente utilizzato nel trattamento dei tumori, dell’infarto, del diabete e altre gravi condizioni patologiche, proprio a dimostrazione della sua inefficacia.

L’omeopatia è un rischio per la salute pubblica

L’affermazione secondo cui i prodotti omeopatici, somministrati in un contesto capace di indurre un'aspettativa terapeutica producono effetti che il paziente sperimenta direttamente  muove controcorrente rispetto a un processo di razionalizzazione che a fatica ha promosso una medicina basata sull’evidenza scientifica, svuotando di significato le esperienze soggettive, le impressioni personali, le convinzioni arbitrarie che servivano a caratterizzare le scuole di pensiero (e di medicina). Per non parlare della suggestione, dell’emotività su cui si regge tale affermazione: sarebbe come se nella gestione di un’azienda o di un patrimonio ci si affidasse all’oroscopo o ai tarocchi anziché al parere di esperti.

Soprattutto se suggerita dagli addetti ai lavori - scienziati, medici, operatori e gestori della sanità - questa visione può rappresentare un grave rischio per la salute pubblica: infatti, legittimando l’uso del prodotto omeopatico, quella visione rischia di generare disinteresse e sfiducia nella medicina basata sull’evidenza e scoraggiarne l’accesso da parte di medici e pazienti. Enfatizzare il ruolo dell’omeopatia disincentiva anche la ricerca e lo sviluppo di rimedi davvero efficaci. Il mercato del farmaco è indubbiamente remunerativo, ma richiede ingenti investimenti intellettuali e finanziari che raramente portano a un prodotto degno di essere sviluppato fino alla fase clinica e capace di cogliere l’approvazione delle autorità regolatorie. Il mercato dell’omeopatia non necessita di tutto questo: consente lauti guadagni senza esporre a rischi e senza richiedere innovazione tecnologica. L’industria abbandonerebbe volentieri la ricerca di farmaci innovativi, se il mercato si accontentasse di prodotti omeopatici.

In conclusione,

• il placebo ha un ruolo negli studi clinici controllati ma non è utilizzabile come terapia, neppure a scopo compassionevole, perché tale effetto richiede la non consapevolezza del paziente circa il trattamento cui è sottoposto; l’etica deontologica e la legge richiedono invece perfetta una completa informazione del paziente, oltre che il suo consenso;
• invocare l’effetto placebo di prodotti omeopatici è incongruo: l’uso del prodotto omeopatico non è giustificato da adeguate sperimentazioni cliniche, si basa sull’inganno perché non informa il paziente sul suo contenuto, dichiara scopi terapeutici che la legge non consente di indicare (Directive 2001/83/EC);
• oltre che non etica la difesa di un falso ruolo dell’omeopatia - come capace di proprietà terapeutiche per sé o attraverso un presunto effetto placebo - rappresenta un rischio per la salute pubblica, perché allontana i pazienti da trattamenti efficaci e disincentiva la ricerca e lo sviluppo di farmaci innovativi.